Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 11

             Осложнения, возникающие при остром аппендиците (перфорация червеобразного отростка, перитонит, аппендикулярный инфильтрат и др.) также имеют свои клинические особенности.

            Нам представляется целесообразным  в клинике ретроцекального аппендицита различать  частные признаки заболевания и общие. Первые отражают непосредственно воспалительный процесс в червеобразном отростке, а затем  в окружающих тканях и являются главенствующими в диагностике заболевания.  Эти признаки: боль, ее интенсивность, иррадиация,  диспептические расстройства (тошнота, рвота), повышение температуры тела, дизурические явления, частота пульса. Местные признаки, выявляемые при объективном обследовании: локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, поясничной области, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского), а также ряд признаков (симптом Яуре-Розанова, Габая, Коупа и др.), непосредственно характерных, хотя  и трудно выявляемых,  при ретроцекальной и ретроперитонеальной позициях червеобразного отростка.

           Главным симптомом  ретроцекального аппендицита является боль, безболевых форм острого аппендицита не бывает.

         Боль, как правило, начинается вверху живота (под ложечкой), реже в околопупочной области и в правом подреберье,  ещё реже в поясничной области, но затем  опускается и локализуется в правой половине живота, в правой подвздошной области (симптом Кохера-Волковича). По нашим данным, из 840 больных ретроцекальным аппендицитом эпигастральная фаза отмечена в 585 (69,6%) наблюдений, в остальных случаях первоначально боль возникала в правой подвздошной области и у двух больных - в  правой паховой области. В трех наблюдениях боль была интенсивная, напоминающая перфоративную язву желудка, двенадцатиперстной кишки, вероятно, это следует объяснить  индивидуальной болевой чувствительностью. В 5 случаях с эмпиемой червеобразного отростка боль напоминала почечную колику. Приводим краткую иллюстрацию истории болезни больной с эмпиемой червеобразного отростка.

        Больная  С., 45 лет, бывшая сотрудница ХГМИ, поступила в приемное отделение 3 городской больницы им С.К.Нечепаева с жалобами на интенсивные, приступообразные боли в правой половине  живота и поясничной области справа, тошноту, многократную рвоту. Вначале боль появилась под ложечкой, но через 4 часа  локализовалась в правой половине живота. Принимала но-шпу. Эффекта не было. В связи с усилением болей в животе и поясничной области справа СМП доставлена в приемное отделение 3-й городской больницы с подозрением на острый аппендицит. При осмотре больной (В.Р.Корита) обращало внимание беспокойное поведение ее. Она стонала, принимала коленно-локтевое положение. Общее состояние больной удовлетворительное. Пульс до 80 в минуту.  Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, несколько болезненный в правой подвздошной области. Сомнительные симптомы: Бартомье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга, но положителен симптом Дескова-Локвуда.  Сомнителен симптом Пастернацкого справа. В анализе крови - лейкоцитоз 12х59/л, палочкоядерные – 5%, сегметированне – 76%, лимфоциты - 15%, моноциты – 4%. Анализ мочи без патологии. Заподозрена правосторонняя почечная колика,  больная направлена на консультацию к врачу-урологу. При хромоцистоскопии индигокармин выделился с  устьев мочеточников с  обеих сторон на 7 минуту интенсивной струей. Больная вновь поступила  в приемное отделение нашей больницы. С диагнозом: острый аппендицит, вероятно ретроцекальной позиции червеобразного отростка. больная взята на операционный стол. Под эндотрахеальным наркозом доступом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость. Экссудата нет. При ревизии установлено, что червеобразный отросток расположен за слепой кишкой, 2 позиция, отросток длиной до 8 см резко напряжен, утолщен,  верхушка отростка булавовидной формы (эмпиема отростка) серозная оболочка багрового цвета. Типичная аппендэктомия. К ложу отростка подведен ПХВ-дренаж. Послойный шов раны, наклейка. При рассечении червеобразного отростка под давлением выделился жидкий, зловонный гной. Гистологическое исследование червеобразного отростка: эмпиема отростка.

        В приведенном наблюдении очень беспокойное поведение пациентки явилось поводом к транспортировке ее в урологическую клинику на консультацию к врачу-урологу.

         Левосторонней локализации червеобразного отростка в наших наблюдениях не было, но автору приходилось оперировать троих пациентов с левосторонней локализацией червеобразного отростка с типичной позицией червеобразного отростка

         Следует отметить высокую значимость симптома Кохера-Волковича, который в наших наблюдениях составил около 70%.  Ю.А. Иванов (1982) считает,  что симптом Кохера можно наблюдать у 70% больных с деструктивным аппендицитом. Правильная интерпретация и оценка этого ценного признака во многих наших наблюдениях помогла нам в диагностике острого аппендицита вообще и, в частности, ретроцекального. Недооценка  этого распространенного, простого симптома стоит иногда многих неоправданных переживаний лечащего  хирурга и родственников пациента.

        Необходимо отметить, так называемую, затянувшуюся эпигастральную фазу, которая может продолжаться сутки и более, что  в ряде наблюдений является поводом к неоправданно позднему обращению пациентов за помощью, а затем - к диагностическим      ошибкам, как на догоспитальном, так и госпитальном этапах. Затянувшаяся эпигастральная фаза в наших наблюдениях,  свыше суток, отмечена   у 380 (45,2%) пациентов и свыше 2 суток у 76 (9%).