Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 19

      17 декабря в 8 часов утра температура была 39-400, пульс 80. Сайреди констатировал болезненный    и очень ограниченный инфильтрат в правой подвздошной впадине и высказал предположение о тифлите.

      19–го утром внимательное исследование живота дало следующие результаты. Живот мягкий и везде имеет одинаковый вид. Исследование правой подвздошной области не представляет затруднений, и поверхностная пальпация очень мало болезненна. В самой высокой части подвздошной области, приблизительно на два пальца выше передней верхней подвздошной ости, отмечается очень глубокий и болезненный  при давлении инфильтрат удлиненной цилиндрической формы, напоминающий валик. Этот инфильтрат идет вдоль восходящей ободочной кишки и прощупывается приблизительно на протяжении 3-5 см. При исследовании поясничной области не отмечается ничего ненормального. Сильное давление на уровне почек не обнаруживает чувствительности.

       23 декабря Шарко подтверждает диагноз перитифлита.

       С 27 декабря снова отмечается тимпанит живота. Кожа становится чувствительной и больной держит правое бедро согнутым.

        29 декабря на правом боку появляется рожа, вероятно, на рубце от мушки, которая была поставлена за несколько дней до этого. 31 декабря Гамбета умирает.

       Ланнелонг с некоторой горечью говорит: «Спасла бы больного операция? Я не могу этого утверждать, но ее необходимо было сделать. Я находил ее настолько нужной и неотложной, что уже с 22 декабря считал больного обреченным, если мы не прибегнем к хирургическому вмешательству. Чтобы быть готовым к срочной операции, я велел приготовить весь инструментарий. Мои предложения были отвергнуты дважды: 23 и 28 декабря».

        Мондор заключает, что одного этого наблюдения достаточно для иллюстрации  пяти или шести важных моментов развития аппендицита. Привожу некоторые из них.

        При ретроцекальных поражениях важнее всего исследовать поясничную область.

        Абсцесс может не сопровождаться ни лихорадкой, ни тахикардией, ни сильными болями.

        Явления вздутия, метеоризма, отсутствие аппетита могут служить маской, за которой скрывается очаг заболевания.

        Из письма Корниля к Ланнелонгу, излагаюшего данные вскрытия, ясно вытекает, что у Гамбеты был ретроцекальный аппендицит с двумя перфорациями и ретроколитическим скоплением.

        Прошло более 120 лет  после смерти Великого Гамбеты, но и в настоящее время, несмотря на современные методы диагностики острого аппендицита, каковыми являются УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, лапаросокпия, подобные осложнения и фатальные исходы встречаются в повседневной практике хирургов

       Результаты гистологического исследования червеобразных отростков при ретроцекальной их позициях: простой – 102 (12,2%), флегмонозный – 493 (58,7%),     флегмонозно-язвенный – 34 (4%), флегмонозно-ганренозный – 15 (1,8%), эмпиема отростка – 4 (0,5%), гагренозный – 108 (12,8%), гангренозный, перфоративный – 84 (10%).

        Хирургическое лечение острого аппендицита будет рассмотрено в главе, посвященной  лечению аппендицита  при атипичной локализации червеобразного отростка.

                                Дифференциальная диагностика

         Дифференциальная диагностика в большинстве случаев не вызывает особых трудностей.

        В.И. Колесов (1972) считает, что диагностические ошибки при остром аппендиците объясняются двумя причинами:

            а) атипическим течением заболевания;

            б) злоупотреблением диагнозом «острый аппендицит», которым иногда пользуются, чтобы оправдать направление в хирургические учреждения «неясных больных».

        Справедливо его утверждение, что точность диагностики определяется не отдельно взятым симптомом, а трезвой оценкой всей клинической картины заболевания у данного больного.

        В настоящее время, в связи с применением современных параклинических методов исследования, каковыми являются УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лапароскопия, наряду со «старыми» положительно зарекомендовавшими себя  способами исследования (хромоцистоскопия, пиелография) ошибки в диагностике острого аппендицита стали минимальными

        Однако и в настоящее время число напрасных аппендэктомий колеблется от 15 до 20% (М. Найхус., 2000). При применении лапароскопии число катаральных аппендицитов  снизилось с 30 до 6% (Я.С.  Юдин. 1996).

        Острый аппендицит приходится  дифференцировать почти от всех заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства (В.С.  Савельев, Б.Д.Савчук. 1986).

        В начале заболевания, когда боль не имеет четкой локализации, как правило, в правой подвздошной области, а  наблюдается в эпигастральной или околопупочной области, чаше всего приходится дифференцировать острый аппендицит от острого гастроэнтерита, острого панкреатита, острого холецистита и реже от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

        Острый гастроэнтероколитит  начинается с довольно интенсивных схваткообразных болей в животе (под ложечкой, около пупка). Острые кишечные инфекции возникают после употребления в пищу продуктов, в которых размножились микроорганизмы и накопились их токсины. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить употребление продуктов сомнительного качества, одновременное заболевание нескольких человек, коллектива. Заболевание начинается после короткого инкубационного периода от 2 до 48 часов. Вначале заболевания появляются боли в эпигастрии, затем присоединяются слабость, головная боль, вздутие живота, периодические схваткообразные боли в животе. Наряду с этим возникает многократная мучительная рвота, которая мало характерна для острого аппендицита. При значительном поражении слизистой желудка может наблюдаться рвота с примесью свежей крови. Отмечается повышение температуры тела с ознобами. Быстро нарастает интоксикация и обезвоживание. При остром аппендиците такие признаки не характерны (за исключением токсических форм  аппендицита у детей).