Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 72

                     ЛЕТАЛЬНОСТЬ  ПРИ ОСТРОМ  АППЕНДИЦИТЕ

         В конце  прошлого и в начале текущего столетия  летальность при остром аппендиците достигала внушительных цифр, до 30-40%. На показатели летальности  оказывают  влияние многочисленные факторы. Одним из определяющих моментов  является  позднее обращение больных  за хирургической помощью, это в первую очередь относится к пациентам пожилого и старческого возраста, с сопутствующими  тяжелыми соматическими заболеваниями и, особенно сахарным диабетом; беременным женщинам и женщинам  в послеродовом периоде. Немаловажное значение  принадлежит больным с атипичными расположениями червеобразного отростка. Как показали наши наблюдения, эти больные (около 37%)  в сравнении с группой больных с типичной локализацией аппендикса, поступают в хирургические стационары позже 24 часов, что, разумеется, не может не сказаться как на осложнениях острого аппендицита, так и на летальных исходах. Известно, что  деструктивные  изменения  в червеобразном отростке, чаще возникали у больных, поступивших в поздние сроки с  момента их заболевания.

        Решающее влияние на частоту летальности оказывают патологические изменения в червеобразном отростке. В.И. Колесов утверждает, что гангренозный  и особенно перфоративный аппендицит дает в десятки раз более высокую летальность, чем простой.

        За 24 года в клинике после аппендэктомии умерло 12 больных, и лишь у одной больной был простой аппендицит. У 11 больных  зафиксирован ганренозно-перфоративный аппендицит. Типичная локализация червеобразного отростка отмечена у 2 больных, ретроперитонеальная позиция аппендикса – у 1 больной, тазовое расположение отростка - у одной больной и  в 9 случаях отросток располагался ретроцекально. Причинами летального исхода преимушественно были  распространенный перитонит, осложненный абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью (6), инфаркт миокарда  (3), инсульт  (2), абсцедирующая пневмония (1).

       Итак, летальность составила 0,29% (на 4202 больных), а у больных с атипичными расположениями червеобразного отростка - (0,46 на 1973 больных).

                    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

        Государственная значимость того или иного заболевания определяется его массовостью, потерями в жизни, инвалидизацией, сроками утраты трудоспособности, т.е. материальными и моральными ущербами, который несет общество в связи с данной патологией (П.Л. Щупик, 1966). Прошло 34 года после высказывания бывшего министра здравоохранения УССР, но, несомненно, безусловно был прав министр, ибо действительно острый аппендицит является тем массовым заболеванием, при котором  вроде бы и небольшой процент смертности (0,15%) – это сотни тысяч умерших людей трудоспособного возраста, это невосполнимая утрата близких и родных. Утверждение хирургов, что при остром аппендиците не должно быть летальных исходов заслуживает внимания и поощрения, но утверждение остается лишь утверждением, а не аксиомой. В наш век - век освоения космоса и высоких технологий, проблема острого аппендицита является как бы  несерьезной (с учетом ее вековой истории), но это мнение глубоко ошибочно. Когда случается печальный исход после аппендэктомии, то родственники погибшего всегда задают  однозначный вопрос: «А можно было бы спасти нашего сына, дочь, мужа и т.д.?» Так почему и почему? На эти  вопросы так же однозначно ответить нельзя. Главной причиной смерти пациентов при остром аппендиците, я смею это утверждать, является не иммунологическое его состояние, а позднее  поступление больных в больницы и хирургические стационары. Из анализа приведенных историй болезней отчетливо следует, что все умершие больные поступили в больницу позже 3-7 суток с начала заболевания. Здесь уместно привести  статистические данные О.Е. Нифантьева (1986). Среди поступивших больных в стационар в первые 6 часов с момента заболевания, летальность не превышает 0,02%. Среди поступивших от 6 до 12 часов, летальность  в 4,5 раза выше (0,09%), а среди поступивших после 24 часов она составляет 1%, т.е. в 50 раз выше той, которая регистрируется в группе, поступивших в первые 6 часов. Как говорится, комментарии излишни.

        Большое количество монографических трудов и научных статей, посвященных вопросам диагностики и лечения острого аппендицита преимущественно посвящены острому аппендициту с типичной (илео-цекальной) позицией червеобразного отростка. При этом лишь вскользь, рассматриваются диагностические  и  лечебные вопросы при остром аппендиците с атипичной позицией червеобразного отростка, а это положение встречается практически в 50% наблюдений. И не все здесь так гладко и ясно, как представляется  всем исследователям, которых весьма немного и их сообщения и наблюдения  в основном посвящены лишь острому аппендициту с ретроцекальной и ретроперитонеальной позицией червеобразного отростка.

        Проанализировав 1974 истории болезни пациентов с атипичными расположениями червеобразного отростка, мы отметили клиническое течение острого аппендицита, рассмотрели вопросы диагностики и дифференциального диагноза. Возможности применения современных методов исследования, каковыми являются лапароскопия, сонография. Отмечено, что основные осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, перитонит, наиболее чаще встречаются у пациентов с атипичным расположенияем червеобразного отростка. Мы убедились, что категорическое утверждение о высокой значимости и достоверности  параклинических методов диагностики не всегда обоснованно и в ряде случаев носит обманчивый характер. По-прежнему считаем, что  диагноз острого аппендицита является  в первую очередь диагнозом, основанным на клинической картине заболевания и клинической семиотике.  Пренебрежение  вопросами клиники заболевания и клинической симптоматики  обуславливают ту гамму диагностических и тактических ошибок, которые в итоге и приводят к печальным результатам. Мы не ортограды и считаем, что параклинические методы диагностики должны применяться лишь после достаточного клинического осмотра и обследования пациентов, так как в 95% наблюдений диагноз острого аппендицита может быть сформулирован лишь на клинических признаках. Утверждения хирургов, что при лапаросокопии и УЗИ  можно верифицировать морфологические изменения в червеобразном отростке, считаем шибочным. Изменения в воспаленном отростке начинаются со стороны слизистой и подслизистой оболочек, которые не могут быть диагностированы ни при лапароскопии, ни при ультрасонографии, а так же и при лапаротомии. Оценка изменения червеобразного отростка со стороны серозной оболочки носит весьма субьективный характер и во многом обусловлена опытом хирурга и лапароскописта. Здесь уместно заключение известного морфолога П.Ф. Калитиевского, что проблема простого (катарального) аппендицита есть проблема хирургическая. На основании изложенного полагаю, что  в настояшее время пока нет достаточно объективнх признаков начальных проявлений воспаления червеобразного отростка, тем более при его нетипичном расположении.