Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 3

        Слепая кишка и червеобразный отросток, как правило, расположены в правой подвздошной ямке. Висцеральная брюшина в большинстве случаев покрывает слепую  кишку и червеобразный отросток со всех сторон.

       Слепая кишка спереди прикрыта петлями подвздошной кишки, а сзади прилежит к брюшине, покрывающей  подвздошно-поясничную мышцу. Обычно слепая кишка расположена интраперитонеально и в редких случаях имеет  выраженную брыжейку, что обусловливает ее подвижность (coecum mobile). Длина слепой кишки в среднем равна 5-7 см, а поперечный диаметр 6-8см.  На поверхности слепой кишки расположены три ленты, у места схождения которых начинается червеобразный отросток.

        Слепая кишка может располагаться около пупка, в  правом подреберье и в левой половине живота при обратном расположении внутренних органов - situs viscerus inversus totalis seu parcialis (рис.1).


Рис.1  Варианты рсаположения слепой кишки и червеобразного отростка.

         Задняя стенка слепой кишки  касается париетальной брюшины задней стенки живота. Между задней стенкой кишки и париетальной брюшиной  образуется карман, в котором  может находиться  полностью или частично червеобразный отросток (ретроцекальное расположение  отростка).

        Стенки слепой кишки имеют такое же  строение, как  и другие отделы толстой кишки. Различают серозную оболочку, или брюшину (tunica serosa),  мышечную оболочку (tunika muscularis), подслизистый слой (tela submucosa)  и слизистую оболочку (tunica muucosa).

        Червеобразный отросток (appendix vermicuiaris) начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки.

        У основания червеобразного отростка сходятся три мышечные ленты слепой кишки (taenia),  которые переходят на него, образуя сплошной продольный мышечный слой. Основание отростка отстоит на 0,5 – 5 см от места впадения подвздошной кишки.

        Средняя длина червеобразного отростка – 7-8см. Иногда червеобразный отросток очень короткий (1-1,5см),  редко его длина составляет 20-25 см.

        Толщина невоспаленного червеобразного отростка равна 5-6 мм

        Строение стенки червеобразного отростка аналогично строению стенки слепой кишки. Серозная оболочка переходит на отросток со слепой кишки и покрывает его со всех сторон, за исключением узкой полоски, которая соответствует месту прикрепления его брыжейки. Строение серозной оболочки такое же, как и брюшины кишечника. Мышечная оболочка состоит из двух слоев. Первый слой – продольный является продолжением продольных мышечных пучков, проходящих в tenia слепой кишки. Второй слой служит продолжением циркулярного  слоя мышц слепой кишки. Слизистая оболочка представлена цилиндрическим эпителием. Она содержит многочисленные лимфатические фолликулы, которые сливаются и образуют бляшки значительной величины. Подслизистый слой состоит из богатой лимфоидными клетками соединительной ткани, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды (рис.2).


Рис.2.  Строение стенки червеобразного отростка

        1. Слизистая оболочка. 2. Подслизистый слой с лимфатическими фолликулами. 3,4. Мышечные слои. 5. Серозная оболочка. 6.Брыжеечка.

        Кровоснабжение червеобразного отростка происходит из илеоцекальной артерии (a.ileocolica), от которой отходят  одна или две аппендикулярные артерии (рис.3), проходящие  по свободному краю брыжейки. В брыжеейке отростка имеются две связанные между собой артериолярные сети. Каждая вторичная ветвь делится на две и более веточки. Они проникают в стенку отростка и образуют интрамуральные сети – серозную и подслизистую.

            


             



                Рис.3 Кровоснабжение червеобразного отростка

                       1. A. ileocolica.   2. A. appendicularis

        Венозный отток червеобразного отростка осуществляется по венам, сопровождающим артерии, которые впадают в верхнюю брыжеечную вену (v.ileocolica).

        Нервы червеобразного отростка состоят из парасимпатических  и симпатических волокон. В стенке отростка имеются два основных нервных сплетения – мышечное (ауэрбаховское) и подслизистое (мейснеровское).

        Лимфатические сосуды в виде капилляров, располагающихся вдоль крипт, начинаются в слизистой оболочке отростка.

        Лифатическая сеть подслизистого слоя связана сосудами с лимфатической сетью слизистой оболочки (через мышечную оболочку собственной слизистой), и с лимфатической сетью кругового мышечного слоя посредством отдельных сосудов, имеющих вид продолжения лимфатических сетей из одного слоя червеобразного отростка в другой слой, отводящие лимфатические сосуды червеобразного отростка идут по стенке кровеносных сосудов.

        Лимфатические сосуды, окружающие фолликулы, располагаются в их капсуле и увеличиваются по мере созревания последних.

        Ток лимфы в червеобразном отростке происходит от фолликулов в лимфатические сосуды, их капсулы и далее на периферию в мышечно-серозный слой и брыжейку отростка к его регионарным лимфатическим узлам.

        В рыхлой соединительной ткани подслизистого слоя червеобразного отростка лимфатические сосуды образуют обширное русло, в которое оттекает лимфа из слизистой оболочки и лимфатических сосудов, окружающих лимфатические фолликулы.

        Лимфатические сосуды мышечного слоя червеобразного отростка берут начало в соединительной ткани между пучками мышечных волокон и образуют сплетение. Лимфатические сосуды серозной оболочки и подсерозного слоя брюшины образуют выраженные лимфатические сети.

        Брюшинные и подбрюшинные лимфатические сосуды червеобразного отростка объединены прямыми связями с лимфатическими сосудами слизистой оболочки и подслизистого слоя.

        Лимфоотток из червеобразного отростка происходит в лимфатическую сеть слепой кишки, в  отводящие лимфатические сосуды  брыжеечки  его и в регионарные (нижние, средние и верхние илеоцекальные) лимфатические узлы, лежащие по стволу и ветвям а.ileocolica.