Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 76

        Не умаляя достоинства последнего, следует, однако, признать, что у части пациентов он не обеспечивает благоприятных условий для манипуляций в правой подвздошной области. В результате вмешательство превращается в  сложнейшую операцию, который даже опытный хирург завершает с большим трудом. Это является предпосылкой для интра- и послеоперационных осложнений от микрокровоизлияний до повреждения органов и крупных сосудов. Попытки произвести технически сложную аппендэктомию через малый операционный доступ неизбежно ведут к травматизации и бактериальному загрязнению раны.

        Предлагаемые многочисленные способы расширения доступа Волковича-Дьяконова не обеспечивают должных условий для качественного выполнения оперативного приема, либо неблагоприятно сказывается на ближайших и отдаленных результатах аппендэктомии, особенно у тучных пациентов и лиц пожилого возраста.

        Сформулированный М.З.Сигалом (1961) принцип аппаратной коррекции и созданием в последующем устройства обнаружили новые возможности для решения задач формирования операционного доступа. В исследовании М.З.Сигала и его учеников подробно разработаны частные вопросы аппаратной коррекции операционного доступа применительно к плановой хирургии и онкологии кардиоэзофагкального рака.

         А.Ю.Анисимов и А.Г.Подшивалов (1999)  усовершенствовали конструкцию ретрактора Сигала-Кабанова (РСК-10), так как невозможно формировать «окно» аппендикулярного доступа с помощь. Его стандартных моделей. Размеры отводящих в них крючков значительно превышают длину размера брюшной стенки. Предлагаемый авторами отводящий крючок для РСК-10 изготавливается из 2- миллиметрового титанового листа, обладающего хорошими антикоррозийными свойствами. Достаточной твердостью и биологической инертностью. Коррекция доступа выполняется двумя  ретракторами. Метод апробирован при  выполнении  62 технически сложных аппендэктомий. Подробно методика изложена в журнале «Хирургия» №12. 1999.

        Несостоятельность культи  червеобразного отростка в 5,4% - 7,5% является причиной летального исхода после аппендэктомии (И.М.Матяшин., Ю.В.Балтайтис, 1977;  А.П.Осипов,О.А.Кобяков, 1992; Н.С.Утешев и соавт., 1975). Пути снижения частоты основных осложнений разные авторы связывают с выработкой адекватной хирургической тактики при лечении пациентов с острым деструктивным аппендицитом (С.А.Алиев,1992; А.И.Горбашко и соавт., 1979; Я.Б.Юдин, К.К.Федоров, 1991). Летальность от острого аппендицита составила 0,4% (А.М.Антонов и соавт., 1999). А.М.Антонов и соавт., использовали 4 способа закрытия культи червеобразного отростка. По стандартной методике аппендэктомия выполнена 2634 (93,5%): брыжеечку отростка перевязывали шелком, отросток пережимали у основания и перевязывали кетгутом, слизистую оболочку обрабатывали иодной настойкой. Погружали КЧО шелковыми кисетным и Z-образным швами. У 98 (3,5%) неперевязанную и обработанную иодной настойкой культю ЧО погрузили шелковыми   -образным серозно-мышечным швом по А.А.Русанову (как культю 12-перстной кишки) и перитонизировали брюшиной культи его брыжейки. У 58 (3%) больных применение предыдущих способов перитонизации КЧО оказались затруднительными из-за выраженного тифлита. Неперевязанную и обработанную иодной настойкой КЧО погрузили узловыми серозно-мышечными швами и перитонизировали брюшиной культи его брыжейки (55) или для изоляции и отграничения слепой кишки произвели оментоцекопексию (у30)6 край большого сальника фиксировали к куполу слепой кишки отдельными узловыми швами тонкой шелковой нитью в пределах здоровой висцеральной брюшины. В послепреационном периоде возникли многочисленные осложнения у 178 (8,3%). Нагноение раны (53%), подапоневротические гнойники (11%), и лигатурные свищи (8,2%). Тяжелые осложнения возникли у  27,8% пациентов: ранняя спаечная непроходимость кишечника у 5,6% человек, несостоятельность швов КЧО у 4,5%, острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 10,1% и пневмония у 7,6%. Несостоятельность швов КЧО у 2 больных привела к развитию калового ограниченного калового перитонита, у 3_ абсцесса в области культи, у « – свища в области слепой кишки, у – 1 острого пиелофлебита. Недостаточность швов  КЧО, диагностируемую на 2-№ сутки после аппендэктомии, следует рассматривать как техническую и  тактическую ошибки оператора. Аппендэктомия у больного с тяжелыми сопутствующими заболеваниями требует высококвалифицированного техничного исполнения и надлежащей перитонизации «трудной» КЧО при остром деструктивном аппендиците.

        Чрезмерно высокий и неоправданный экономический ущерб, связанных с развитием послеоперационных осложнений и гибелью больных. Диктует необходимость самых активных разработок и внедрение новых целенаправленные методик профилактики и лечения больных с ОА. У 102 больных оперированных по поводу ОА применил (Н.В.Комаров и соав., 1999) метод непрямой эндолимфатической терапии (НЭТ). В операционной проводится блокада правого семенного канатика перед хирургическим вмешательством 20-60 мл 0,25% раствора новокаина однократно с антибиотиком и 1 мл 0,01% Т-активина. Гентамицин (40-80 мг), бруламицин, канамицин. Использование НЭТ позволяет уменьшить расход антибиотиков, облегчить работу медперсонала. Способ технически прост и не требует специального оборудования.

·