Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 37

       Повторяюсь, со сылкой на предыдущие главы, вновь утверждение, что и здесь главным признаком острого аппендицита будет боль, которая носит  в себе определенную особенность. Боль  начинается либо под ложечкой, либо в околопупочной, подвздошной области, в нижних отделах живота и ни в  одном случае не отмечена над лоном.

        Уже начало заболевания  поможет клиницисту, опытному или начинающему, сразу предположить острый аппендицит с медиальной позицией червеобразного отростка. Разумеется, скоропостижные выводы нельзя делать на основании лишь сказанной аксиомы, но  и не учитывать это положение нельзя.

        Анализируя начало заболевания, установлено,  что эпигастральная  фаза заболевания выявлена у 184  (76%) больных. В историях болезней фигурируют указания на  появление боли в эпигастриуме, либо в правой половине живота и только в 24% наблюдений зарегистрирована боль в правой подвздошной области. Это обосновывает вывод о том, что при остром аппендиците с медиальной позицией червеобразного отростка преобладает эпигастральная фаза.

        Частоту выявления положительного симптома Кохера-Волковича,  вероятно, можно объяснить медиальной позицией червеобразного отростка. Больные не могут,  по  понятным причинам, четко воспроизвести начало заболевания.  Дежурные хирурги фиксируют в истории болезни те жалобы, которые  предъявляют пациенты, поэтому нет повода сомневаться в  достоверности зафиксированной  информации врачами.

        Многократная рвота отмечена у 18 (7,5%) больных, большинство из них были консультированы врачом инфекционистом.

        У 22 (9,2%) больных был многократный жидкий стул, 6 больных консультированы в инфекционном отделении с подозрением на острую дизентерию

        Ю.К. Уметалиев (2004) указывает на диагностические ошибки при атипичном расположении червеобразного отростка и на то обстоятельство, что многие больные госпитализируются в инфекционные отделения.

        Таким образом, около 10% больных с медиальной позицией червеобразного отростка отмечали симптомы острого гастроэнтерита.

        Приводим одно из наблюдений. Больной Щ., 27 лет поступил в клинику на 4 сутки с начала заболевания  с жалобами на постоянные режущие боли внизу живота, частую рвоту, многократный жидкий стул. Заболевание началось с многократного жидкого стула до 14-18 раз в сутки. На вторые сутки заболевания появились боли в правой подвздошной области и внизу живота, присоединилась многократная рвота. Погрешности в диете не отмечал. Принимал  левомицитин, имодиум. Осмотрен инфекционистом и с подозрением на острый аппендицит направлен  в хирургическое отделение 3-й городской больницы. За ночь до поступления был многократный жидкий стул в виде  «ректального плевка».

        Состояние при поступлении средней тяжести.  Температура тела 37,50.

        Пульс до 106 в минуту удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен желтым налетом. Живот  несколько вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации умеренно напряжен, болезнен в правой подвздошной и околопупочной областях. Положительные симптомы Бартомье-Михельсона, Ситковского,  Щеткина-Блюмберга. При ректальном исследовании – сфинктер тоничен. Выраженная болезненность передней стенки   прямой кишки. Ампула пустая, кала на перчатке нет.

        В анализе крови: лейкоциты – 7,7х109/л;  юные – 2%; палочкоядерные – 28%; сегментированные – 40%; лимфоциты – 30%. Анализ мочи без патологии.

        У больного - клиника острого аппендицита,  вероятно, с тазовой позицией червеобразного отростка. Так как пациент поступил в ночные часы, УЗИ брюшной полости не проводилось. Больному выставлены показания к лапаротомии.

        Разрезом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. Умеренный  серозный экссудат без запаха. Купол слепой кишки отечен, гиперемирован (явления тифлита). Червеобразный отросток до 8 см флегмонозно изменен, направлен к пупочному кольцу  и как бы распластан на петлях тонкой кишки. Произведена ревизия 100 см подвздошной кишки – патологии не выявлено. Типичная аппендэктомия. Осушивание и дренирование брюшной полости. Послойный шов раны,  наклейка.

        В послеоперационном периоде на протяжении двух суток до 3-4 раз был жидкий стул.  Выписан на 12 сутки на амбулаторное лечение.

        Гистологическое заключение: флегмонозно-ганренозный аппендицит, периаппендицит.

        В приведенном наблюдении явления гастроэнтерита, на  наш взгляд, были обусловлены двумя факторами: деструктивными изменениями в червеобразном отростке и его медиальной позицией, а также воспалительным процессом (тифлит)  в слепой кишке.

        В наших наблюдения воспалительные изменения (тифлит) слепой кишки зарегистрированы у 9 (3,7%). Во всех случаях отмечены признаки гастроэнтерита, но преобладали симптомы, напоминающие клинику острой дизентерии.

        Вроде бы и небольшой процент наблюдений, но именно эти примеры могут быть причиной диагностических ошибок. Трудно решиться  определить показания к лапаротомии у больного с подозрением на  острый гастроэнтерит, либо острую дизентерию.

        В  вышеприведенных литературных источниках указывается, при медиальной позиции червеобразного отростка, на признаки острой кишечной непроходимости. В наших наблюдениях  эти  симптомы отмечены  лишь у 5(2%) больных.

        Приводим одно из наблюдений. Больной Н., 45 лет подполковник, военный летчик, командир полка.  Поступил в клинику с жалобами на резкое вздутие живота и распирающие боли в животе. Затрудненное отхождение кала, газов. Выяснено, что болен около 3 суток, пациент проходил медкомиссию и был отстранен от работы в связи с плохим зрением. Ему предоставили  недельный отпуск, как он указывал, на раздумье (сменить профессию летчика на должность диспетчера). Больной очень переживал свое состояние и впал в депрессию. Появлению боли в животе не придал должного значения. На вторые сутки заболевания отметил увеличение живота и его вздутие. Принимал но-шпу. Супруга  делала очистительные клизмы, но без эффекта. Состояние больного ухудшалось, присоединилась многократная рвота. Принимал раствор марганцовки - без эффекта. На третьи сутки  заболевания врачом СМП доставлен в нашу клинику.