Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 39

        Состояние больного удовлетворительное. Пульс до 90  ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут.  В правой подвздошной области  окрепший послеоперационный рубец. При пальпации – напряжение мышц и локальная боль в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского сомнительные. В анализе крови: лейкоцитов 7,9х109/л; палочкоядерные – 3%; сегментированные – 61%; лимфоциты – 24%; моноциты – 11%; эозинофилы – 1%. В анализе мочи: лейкцитов до 10 в поле зрения; удельный вес – 1022.

         При ректальном исследовании без особенностей. Больной госпитализирован с диагнозом терминальный илеит, острый аппендицит? При ФГДС – явления дуоденита. Через 6 часов  наблюдения в стационаре боль в животе усилилась и больной взят на операционный стол.

        Параректальным разрезом справа вскрыта брюшная полость. Экссудата нет. К рубцу  в правой подвздошной области подпаян сегмент большого сальника. Слепая кишка расположена высоко и смещена медиально. Рана расширена кверху. Резецирован сегмент большого сальника. Червеобразный отросток расположен  в области перехода нисходящего отдела 12-перстной кишки в горизонтальную часть. Отросток  длиной до 12 см булавовидно утолщен в с/3, багрового цвета, покрыт фибрином. Типичная аппендэктомия. К ложу отростка подведена ПХВ-трубка, которая выведена через отдельный прокол в брюшной стенке. В послеоперационном периоде - частичное нагноение швов. Провел в клинике 30 дней. Гистологическое заключение: флегмонозный аппендицит.  Данное наблюдение интересно  чрезвычайно редкой  позицией червеобразного отростка. Этим, вероятно, и следует объяснить затянувшуюся эпигастральную фазу.

        Дифференциальная диагностика  острого аппендицита с медиальной позицией червеобразного отростка  должна проводиться в первую очередь  между острым  гастроэнтеритом,  острой  дизентерией,   острой   кишечной    непроходимостью, болезнью Крона, мезаденитом. Разумеется, она  должна осуществляться и между другими острыми абдоминальными  хирургическими  заболеваниями, которые достаточно отражены в современных монографиях и вышеприведенных главах книги.

Дифференциальная диагностика

        Инвагинация кишки встречается преимущественно у детей  в возрасте до  двух лет, у взрослых - достаточно редко.Заболевание начинается внезапно. Боль схваткообразного характера, пациенты и, особенно  дети, ведут  себя беспокойно, что нехарактерно для острого аппендицита. Живот при пальпации обычно мягкий. Нередко в правой подвздошной области удается обнаружить  колбасовидное образование в проекции ободочной кишки.  Положителен симптом Данса (пустая подвздошная ямка). При позднем поступлении больных появляется вздутие живота, и определить образование в правой  половине живота не удается.  Выяляются четкие признаки кишечной непроходимости: асимметрия живота, задержка стула и газов.  Передняя брюшная стенка мягкая, симптомы раздражения брюшины  сомнительные. При инвагинации  характерно выделение крови из прямой кишки

        При ректальном обследовании в редких случаях прощупывается головка инвагината.

В анализе крови отсутствует воспалительная картина.

        На обзорных рентгенограммах   выявляются признаки кишечной непроходимости (перераздутые петли кишечника, чаши Клойбера).

        Острая кишечная непроходимость на почве спаечной болезни часто напоминает клинику острого аппендицита. При острой кишечной непроходимости боль носит схваткообразный характер, при остром аппендиците  боль   постоянная.

        Следует обратить внимание на наличие рубцов на передней брюшной стенке, асимметрию живота. Живот, как правило, мягкий, болезненный. Симптомы раздражения брюшины либо отсутствуют, либо сомнительные. При кишечной непроходимости положительные симптомы: Кивуля, Склярова, Валя.

         На обзорных рентгенограммах симптом  кишечных аркад, чаши Клойбера.

        В сомнительных случаях необходимо произвести лапароскопию, которая может быть как диагностической, так и лечебной (рассечение спаек).

        Острый мезаденит сопровождается наличием увеличенных узлов в брыжейке тонкой кишки, особенно в области терминального отдела подвздошной кишки. Эти увеличенные и воспаленные лимфатические узлы являются причиной болей в животе, напоминающих острый аппендицит. Заболеванию предшествуют воспалительные заболевания верхних дыхательных путей или среднего отита. Нередко отмечается высокая лихорадка, иногда рвота. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, реже - в околопупочной. Симптомы раздражения брюшины нехарактерны. Отмечается относительный лимфоцитоз и умеренный сдвиг лейкоформулы влево.  Диагноз острого мезаденита чаще ставится во время лапароскопии или лапаротомии, когда обнаруживают неизмененный червеобразный отросток.

Абдоминальная форма псевдотуберкулеза. При этой  форме заболевания патологический процесс развивается преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки с поражением лимфоузлов илеоцекальной области.

Больные жалуются на ознобы, головную боль, мышечные боли, боли в пояснице.При осмотре обращает внимание гиперемия кожи и слизистых. Живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Печень и селезенка увеличенные. Чаше брадикардия.

        Умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево.

         В неясных случаях следует произвести лапароскопию, при которой в брыжейке подвздошной кишки обнаруживают пакет увеличенных лимфоузлов. Удаленный лимфоузел на разрезе имеет вид рыбьего мяса, в центе узла - казеозный распад.

Осложнения острого аппендицита

        Перфорация червеобразного отростка, по данным Института скорой помощи имени Н.В.Склифосовского, встречалась у 5,6% больных. В наших наблюдениях при медиальной позиции червеобразного отростка перфорация его отмечена в 12 (5%) наблюдениях.