Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 54

        Перед операцией обязательно следует опорожнить мочевой пузырь.

        Больным с заболеваниями сердца и выявленными изменениями в миокарде для предупреждения острой сердечной недостаточности необходимо назначить сердечные гликозиды (строфантин, корглюкон).

        Наиболее оптимальным методом обезболивания является наркоз (анестезиологическое пособие). В настоящее время метод обезболивания определяют совместно хирург и анестезиолог. Местная анестезия применяется в исключительно редких случаях. В 2001 году мною (В.Р. Корита) выполнена аппендэктомия больному 20 лет (студенту медуниверситета) под местной анестезией. В течение 30 минут анестезиологические сестры не смогли запунктировать вены для проведения  индукции анестезии. Операция прошла без осложнения (у больного был ретроцекальный аппендицит – вторая позиция).

Техника аппендэктомии

        «Открытая аппендэктомия является самой распространенной операцией при остром аппендиците. Она доступна всем  хирургам и с нее, как правило, начинается оперативная деятельность любого начинающего хирурга. Необходимыми условиями при выполнении аппендэктомии  являются: достаточно эффективное анестезиологическое пособие,  выбор оперативного доступа, участие в операции подготовленного ассистента. Не следует оперировать без ассистента и не следует привлекать к ассистенции операционную сестру.

                        Хирургические доступы.

       Выполнение аппендэктомии в ряде наблюдений сопровождается выраженными техническими трудностями  (Г.В. Калугин, 1976, В.И. Колесов, 1972, А.А. Русаков, 1979,  И.Л. Ротков, 1988, В.С. Савельев, 1986). Они обусловлены спаечным процессом в брюшной полости, атипичным расположением червеобразного отростка, воспалительной инфильтрацией купола слепой кишки, фиксацией элементов илеоцекального угла в подвздошной ямке. Перечисленные факторы явились побудительным мотивом к разработке многочисленных доступов в правую подвздошную область: параректальный Ленандера, косой Ридигера, поперечные Винкельмана, Шпренгеля, доступы Roux, Jalaguer, Schuller, срединная  лапаротомия и др. В России наибольшее распространение получил косой переменный доступ Волковича-Дьяконова (Мак-Бурнея, 1894) в правой подвздошной области.

        Разрез Ридигера производят над гребнем правой подвздошной кости и направляют книзу и кнутри параллельно волокнам наружной косой мышцы живота. При  разрезе Винкельмана поперечно рассекаются передняя и задняя стенки влагалища правой прямой мышцы живота,  она сдвигается медиально. Продольный разрез Шеде производится по наружнему краю правой прямой мышцы живота. Все перечисленные доступы в настоящее время практически не применяются. В России наибольшее распространение получил косой переменный доступ Волковича-Дьяконова (Мак-Бурнея, 1894). Этот разрез проводят параллельно  паховой связке, длиной до 6-10 см, через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети – ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. У больных с ожирением и с выраженной подкожной жировой клетчаткой и при атипичном расположении червеобразного отростка длина разреза может быть увеличена рассечением  апоневроза косой наружной мышцы живота, внутренней косой мышцы и поперечной мышцы либо вверх, либо книзу.  Необходимо помнить  изречение «старых» авторов  «чем больше разрез, тем больше хирург». Стремление  некоторых хирургов к мини доступу  в большинстве наблюдений заканчивается расширением разреза. Выполнение аппендэктомии при атипичном расположении червеобразного отростка практически невозможно из небольшого разреза. Кроме вреда маленький доступ ничего не сулит (травматизация тканей, кровотечение и в дальнейшем нагноение, в лучшем случае, «раны» передней брюшной стенки).

        Параректальный разрез Ленандера проводят вертикально, на 1 см от наружного края правой прямой мышцы живота с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала linea biiliaka. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы, последнюю выделяют и крючком оттягивают влево. Далее рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с брюшиной. При этом необходимо избежать повреждение межреберных нервов и подвздошно-подчревного  нерва (nn. intercostalts XI-XII, n. iliohypogastricus) и сопровождающих их сосудов. Выполнение данного разреза целесообразно выполнять при ретроцекальной,  подпеченочной и тазовой позициях червеобразного отростка. Недостатками разреза являются повреждение вышеперечисленных нервов, что в отдаленные сроки может привести к атрофии правой прямой мышцы живота с последующим образованием послеоперационной вентральной грыжи. Основные разрезы представлены на рис 33.


Рис. 33. Основные доступы при аппендэктомии.  1- Волковича-Дьяконова. 2 -  Ленандера. 3 -  Нижняя срединная лапаротомия. 4 -  Разрез Федорова.

        На представленной схеме не отражены разрезы, которые применяются при медиальной и подпеченочной позициях червеобразного отростка. Это - средне-срединная и верхне- рединная лапаротомия.  Подреберный разрез Кохера, Федорова можно применять при высокой, подпеченочной локализации червеобразного отростка.

        В 1945 г. А.Ю. Созон-Ярошевич предложил метод прогрессивного расширения операционного доступа, который состоит в следующем: открывая брюшную полость малотравматичным разрезом, соответствующим наиболее частому расположению органа, при выявлении у больного редкой локализации органа, доступ расширяют добавлением нетравматичного разреза, непересекающего нервы, мышцы и сосуды.

        А.Г. Бржозовский  расширил доступ Мак Бурнея-Волковича путем поперечного рассечения внутренней косой и поперечной мышцы живота, чем нарушается физиологичность  косого переменного разреза.