Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 31

       При третьей позиции червеобразного отростка, которая встречается не часто, возникают трудности с дифференциальной диагностикой с острым циститом, так как  больные жалуется на болезненное и учащенное мочеиспускание. Для подтверждения сказанного приводим краткую иллюстрацию истории  болезни.

 Больной С., 43 лет поступил в приемное отделение с жалобами на боль внизу живота,  учащенное, болезненное мочеиспускание, общее недомогание.

Выяснено что болен  двое  суток. Вначале заболевания появилась боль  под ложечкой и присоединилась тошнота. Температура тела  в пределах  нормы. Подобные  боли впервые.  Состояние оценено как удовлетворительное. Пульс до 88 в минуту. АД  1240/80 мм рт. ст.  Язык сухой, обложен белым налетом.

Живот при пальпации мягкий и несколько болезненный над лоном,  с сомнительными признаками раздражения брюшины. Печеночная тупость сохранена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. В анализе крови умеренный гиперлейкоцитоз, без сдвига лейкоформулы влево. В анализе мочи - до 20  свежих эритроцитов в поле зрения. При ректальном исследовании без патологии. На УЗИ - почки обычных  размеров. Чашечно-лоханочная система не расширенная.  В связи с неясностью диагноза, автор был приглашен дежурными хирургами  на консультацию. Оценив всю симптоматику заболевания -  решили, что у больного острый аппендицит с тазовым расположением червеобразного отростка  в   третьей  позицией  его. На операции выявлен гангренозно измененный червеобразный отросток (подтверждено гистологическим исследованием) интимно подпаянный ко дну мочевого пузыря. В послеоперационном периоде   дизурические  явления сразу же разрешились.

Необходимо отметить, что подобные наблюдения  были  не частыми. Но   о них следует помнить и при необходимости применять  УЗИ  диагностику и даже лапароскопию. Возможности лапароскопии в диагностике острого аппендицита ограничены особенностями анатомо-топографического расположения червеобразного отростка (Д.А. Макар и соавт., 1986).

        Мы убеждены, что диагноз острого аппендицита,  независимо от  расположения червеобразного отростка, должен быть преимущественно диагнозом клиническим.

         Пальпация живота является весьма ответственным моментом при обследовании пациентов с острой  абдоминальной хирургической патологией.

Полагаю, что излишне повторять азбучные истины, которые известны всем хирургам.  Начинающие врачи в своей практике допускают досадные ошибки при  пальпации живота,  это -  торопливость, нарушение методологии осмотра, пренебрежение известными истинами.

 Пальпация брюшной стенки вначале должная быть легкая и поверхностная, а затем глубокая, методическая. При таком осмотре будут выявлены два важнейших признака:  локальная боль и мышечное напряжение.

При подозрении на острый аппендицит пальпацию живота в  обязательном порядке следует начинать с левой подвздошной области, а затем постепенно, не торопясь, пальпировать правое подреберье и правую подвздошную область.

        Из анализа историй болезней видно, что врачи  при осмотре пациентов с подозрением на острый аппендицит пользуются излюбленными   и самыми распространенными симптомами  независимо от варианта локализации червеобразного отростка - это симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.  При тазовом аппендиците следует определять симптомы Жендринского, Шиловцева, Коупа. Данные признаки заимствованы из монографии Е.Г. Дехтярь (1966), и мы считаем  целесообразным привести их на  страницах  нашей книги.

        Симптом Жендринского  для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого сальпингоофорита заключается в следующем: в положении больной  на спине нажимают на точку Кюммеля (2 см ниже пупка) и, не отнимая палец, просят больную подняться.  Усиление боли указывает на острый аппендицит,  уменьшение – на острый сальпингоофорит.

        Симптом Щиловцева для отличия острого аппендицита от заболеваний женской половой сферы и правосторонней почечной колики: при положении пациентки на спине выявляют болезненную точку в правой подвздошной области и, не отнимая руки, предлагают больной повернуться на левый бок; при смешении слепой кишки боль в найденной точке уменьшается и  перемещается ниже и левее (рис.20).



Рис. 20 Определение симптома Шиловцева

        Симптом Коупа возникает при вовлечении в процесс, а это чаще всего наблюдается при ретроцекальном и тазовом аппендиците, поясничной и запирательной мышцы (рис. 21а, б).



Рис. 21а – вовлечение в воспалительный процесс поясничной мышцы

                (1 – поясничная мышца, 2 –червеобразный отросток)

Рис.  21б – вовлечение в воспалительный процесс запирательной мышцы

               ( 1 – запирательня мышца, 2 – червеобразный отросток)

Пальпация живота заканчивается обследованием поясничных областей, так как  одновременно  исключается ретроцекальный аппендицит.

 Необходимо во всех случаях обязательно  проводить гинекологическое обследование женщин.

 Вагинальное обследование чаще проводят на  жесткой кушетке в приемном отделении, предложив больной подложить под крестец согнутые в кулак кисти, а бедра при согнутых коленях максимально развести. Следует предварительно опорожнить мочевой пузырь. Вначале осматривают наружные половые органы, и отверстие мочеиспускательного канала. Задачами вагинального исследования являются: определение состояние тазового дна, бартолиневых желез, уретры, влагалища и его сводов (глубину, подвижность, консистенцию, состояние наружного зева), выявление симптома Промптова (рис. 22, 23).


Рис. 22 Бимануальное исследование


Рис. 23 Определение симптома Промтова

        Симптом Промптова: шейку матки захватывают концами двух пальцев и смещают в сторону. Болезненность при смещении влево указывает на боль при натяжении правой широкой связки и, наоборот, боль при смещении вправо указывает на локализацию патологического процесса в левой половине малого таза.

        Симптом Понсера: болезненность при маятникообразных движениях матки при вагинальном исследовании указывает на острое воспаление придатков матки.