Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 12

        Приводим иллюстрацию истории болезни с затянувшейся эпигастральной фазой при остром аппендиците с ретроцекальной позицией червеобразного отростка. Больная Ч., 45 лет поступила в клинику 3-й городской больницы им. С.К.Нечепаева 26.09.97г., в 18 часов с жалобами на боль ноющего характера в правой  подвздошной области с иррадиацией в правое бедро при ходьбе. Больна 5 суток. Первоначально боль появилась под ложечкой, через 28 часов боль сместилась в правую подвздошную область и иррадиировала при ходьбе в правое бедро. Принимала но-шпу, викаир, но улучшения не отмечала. На третьи сутки заболевания - обильный жидкий стул, вздутие живота. Принимала левомицитин, с временным эффектом. Обратилась к участковому терапевту с подозрением на острый аппендицит, направлена в клинику. Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс до 80 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/90 мм рт ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не взут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации умеренное напряжение мышц в правой подвздошной области и выраженная боль. Положителен симптом Раздольского. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнителен. Пальпация поясничной области безболезненная. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурических явлений нет. При вагинальном и ректальном исследовании - без особенностей. В анализе крови: лейкоцитов – 7,0х109/л, палочкоядерных - 8%, сегментированных - 61%, лимфоцитов - 30%, моноцитов - 1%. В анализе мочи: лейкоцитов 1-2 в поле зрения, эритроциты - единичные. С диагнозом: острый аппендицит больная взята на операционный стол.      Операция №1340. Аппендэктомия, вскрытие аппендикулярного абсцесса, дренирование брюшной полости. Под эндотрахеальным наркозом трансректальным разрезом справа послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии установлено, что червеобразный отросток длиной до 10 см напряжен. Гиперемирован. Размещен за слепой кишкой, верхушка его  расположена забрюшинно в плотном инфильтрате. В малом тазу умеренное количество темной крови (мензис). Осушивание малого таза. Рассечен задний листок париетальной брюшины, отросток выделен из инфильтрата, при этом вскрылась полость периаппендикулярного абсцесса с густым гноем до 20 мл. Аппендэктомия с погружением культи червеобразного отростка в кисетный и Z-образный швы. К полости гнойника подведены марлевый  и ПХВ-дренажи. ПХВ- дренаж в малый таз. Дренажи выведены через отдельные разрезы. Послойный шов раны, повязка. В послеоперационном периоде - без осложнений. ПХВ-дренажи удалены на 4 сутки и марлевый дренаж - на 9 сутки. Провела 13 койко-дней. В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

        В данном наблюдении обращает внимание затянувшаяся эпигастральная фаза (более суток), иррадиирующая боль в правое бедро, при объективном отсутствии боли в поясничной области справа,  расстройство стула, а также позднее обращение пациентки, в связи с самолечением, за медицинской помощью.

        В следующей иллюстрации истории болезни у больной А., 18 лет за четверо суток до поступления в стационар появились боли в поясничной области справа, которые держались около двух суток, а затем локализовались в правой подвздошной области. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Пульс до 80 ударов в минуту удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы. При пальпации - умеренное напряжение мышц в правой подвздошной области и здесь же болезненность. Положительные симптомы Бартамье-Михельсона, Раздольского. Сомнителен симптом Щеткина-Блюмберга. Пальпация поясничной  области умеренно болезненная  справа. В анализе крови: лейкоцитов – 9х109/л; палочкоядерных - 2%, сегментированных - 76%, лимфоцитов - 10%,  моноцитов - 10%.  Анализ мочи без патологии. На УЗИ - в правой подвздошной области определяется умеренная неоднородность. Органы малого таза не лоцируются. Почки - справа 11,2-4,3 см, паренхима 1,7 см, слева - 11,1-4,5 см, паренхима 1,7 см, контуры четкие, ретенции и дополнительных образований нет. Диагноз: острый аппендицит,  не исключается ретроцекальное расположение червеобразного отростка. На операции - червеобразный отросток расположен ретроцекально длиной до 12 см в рыхлых спайках с задним листком париетальной брюшины. Аппендэктомия. Гистологическое заключение флегмонозный аппендицит. В послеоперационном периоде - подкожный инфильтрат с нагноением. Вскрытие и дренирование гнойника. Через 15 суток выписана на амбулаторное лечение.  В данном наблюдении наличие болей в поясничной области справа, вероятно, следует объяснить третьей позицией червеобразного отростка. Обращает внимание факт позднего обращения пациентки (на 4 сутки) за медицинской помощью. УЗИ не позволило достоверно подтвердить позицию червеобразного отростка.

        В приведенном ниже наблюдении больной У., 15 лет госпитализирован в клинику 8.12.02 г. в 9 часов с  подозрением на острый аппендицит с жалобами на боли вверху живота, тошноту, сухость во рту, озноб. Боль в животе появилась около 22 часов 7.12.02 г., вскоре присоединились тошнота, рвота, жидкий стул,  озноб.  Доставлен СМП. Состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый,   влажный. Живот при пальпации мягкий болезненный под ложечкой и несколько в правой подвздошной области. При ректальном обследовании без патологии. В анализе крови: лейкоциты 6,2х109/л,  палочкоядерные – 14%, сегментированные – 73%, лимфоциты – 13%.  В анализе мочи без патологии.  Больной госпитализирован в клинику для наблюдения.  При УЗИ эхопризнаков патологии печени, почек не выявлено. Жидкости в брюшной полости нет. Червеобразный отросток не визуализируется. Около 21 часа 9.12.02 г. появилась боль в правой подвздошной области,  которая усиливалась при ходьбе. Живот при пальпации напряжен и болезненный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина- Блюмберга, Раздольского,  Бартомье – Михельсона,  Дескова-Локвуда.  У больного острый аппендицит, вероятно, ретроцекальная позиция червеобразного отростка.  Больной взят на операционный стол. Разрезом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. В малом тазу умеренное количество серозного экссудата без запаха. Червеобразный отросток в рану не выводится, расположен ретроцекально (позиция не указана) в рыхлом инфильтрате. Произведена ретроградная аппендэктомия. Отросток длиной до 12 см флегмонозно изменен. ПХВ- дренажи в область малого таза и правый боковой карман. Послеоперационный период без осложнений. Выписан из отделения на 9 сутки.  В данном случае оправдана госпитализация  пациента, у которого практически  отсутствовала  боль в правой подвздошной области. Отчетливо прослеживается затянувшаяся эпигастральная фаза острого аппендицита. Лапаросокпия могла бы разрешить более ранние диагностические сомнения, но родственники больной отказались от этого обследования. Напрашивается вывод,  что больные, особенно юношеского и молодого возраста, впервые обратившееся с болью в эпигастральной области в обязательном порядке должны быть госпитализированы в хирургический стационар для динамического наблюдения и окончательного подтверждения диагноза.