Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 38

        Состояние при поступлении оценено как тяжелое. Больной правильного телосложения, несколько повышенного питания. Температура тела 38о. Пульс до 96 в минуту, удовлетворительных качеств.  Язык сухой, обложен белым налетом. Живот резко вздут (напоминает футбольный мяч). При пальпации мягкий, болезненный преимущественно в околопупочной области. В этой же области выраженный тимпанит. Сомнительные симптомы Раздольского, Щеткина- Блюмберга, Бартомье-Михельсона. При ректальном исследовании - ампула кишки пустая. Дугласово пространство безболезненное.

        В анализе мочи: лейкоциты - 16.10х109/л; палочкоядерные – 12%; сегментоядерные – 80%; лимфоциты – 8%. В анализе мочи:  до 4-5 лейкоцитов в поле зрения.

        На обзорной рентгеноскопии – единичные чащи Клойбера.

        Больному выставлен диагноз: острый аппендицит с атипичной позицией червеобразного отростка (не исключается медиальная) и определены показания к лапаротомии.

        Разрезом Волковича - Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. В рану предлежит перерастянутая газами слепая кишка и петли тонкой кишки. Отросток в рану не выводится. Разрез расширен. Червеобразный отросток в рыхлом инфильтрате, образованном петлями тонкой кишки и задним листком париетальной брюшины. Инфильтрат разделен тупым путем. При дальнейшей ревизии установлено, что червеобразный отросток длиной до 15 см  гангренозно изменен, расположен медиально и прикрыт петлями тонкой кишки. Типичная аппендэктомия, к ложу отростка через отдельный прокол брюшной стенки подведен ПХВ-дренаж.

        В послеоперационном периоде отмечено прогрессирование паралитической кишечной непроходимости. Все консервативные мероприятия без эффекта.

         Консилиум хирургов, включая главного хирурга 301 ВОГ, предложил сделать больному релапаротомию в связи с подозрением на несостоятельность культи червеобразного отростка.

         Релапаротомия – средне-нижне-срединная лапаротомия. При ревизии установлено, что практически все петли тонкой кишки балонообразно раздуты газом, без видимой перистальтики. Несостоятельности швов купола слепой кишки не выявлено.  По предложению главного хирурга госпиталя произведена восходящая интубация тонкого кишечника по И.Д. Житнюку Тяжелое течение послеоперационного периода. Выраженные электролитные нарушения. Многократные консилиумы хирургов, анестезиологов, терапевтов. На 14 сутки наступил летальный исход от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

        В данной ситуации обращает внимание  позднее поступление больного в стационар, неоправданное лечение  в домашних условиях. И «злокачественное» течение паралитической тонкокишечной непроходимости при медиальном расположении червеобразного отростка, что в итоге и привело к летальному исходу пациента.

        Подобное наблюдение было отмечено у молодого пациента 22 лет, студента педагогического института, который  поступил в клинику на 4 сутки с начала заболевания с клиникой острой кишечной непроходимости. Во время лапаротомии выявлен ганренозный, перфоративный аппендицит, так же с медиальной позицией червеобразного отростка, который буквально был распластан на заднем листке париетальной брюшины. Петли тонкой кишки  перерастянуты газом и кишечным содержимым. Аппендэктомия завершена назо-энтеральной интубацией тонкой кишки. Тяжелый послеоперационный период. Выздоровление.

        Таким образом, при медиальной позиции червеобразного отростка, паралитическая кишечная непроходимость может быть одним из главных признаков  острого  деструктивного аппендицита.

При анализе признаков острого аппендицита при медиальной позиции червеобразного отростка специфических симптомов не установлено. Локальная боль в правой подвздошной области выявлена у 206 (86%) пациентов;   сочетанная боль в правой подвздошной области и околопупочной – у 34 (14%);  боль в околопупочной области – у 8 (3,3%) больных.   В связи с расположением  червеобразного отростка представлялось, что боль должна преимущественно  локализоваться в околопупочной области (с аналогией тазовой позицией отростка), но выявленный небольшой процент (3%) говорит об обратном. Мы полагаем, что боль в околопупочной области  наиболее   часто обусловлена   тогда, когда изменения отростка преимущественно локализованы в апикальной части червеобразного отростка.

        Наиболее часто  были выявлены симптомы: Бартомье-Михельсона у 221(92%); Ровзингау  у 96 (40%);  Раздольского у 208 (86%); Воскресенского у 164 (68%); Щеткина-Блюмберга у 187 (78%);  Думбадзе у 12 (5%) больных. Казалось бы, что симптом Думбадзе должен быть патогномоничным признаком острого аппендицита при медиальной позиции червеобразного отростка, так как отросток близко расположен к пупочному кольцу, но такая позиция отростка является весьма редкой, и в связи с этим,  частота данного симптома невелика.                                                                                                                       

        Таким образом,  наиболее часто определяемыми признаками острого аппендицита при медиальном расположении червеобразного отростка являются симптомы: Бартомье-Михельсона,  Раздольского, Воскресенского. Нам представляется, что невысокий процент симптома Думбадзе не говорит о его  малой информативности, так как этот признак  весьма скромно освещается в историях болезней практикующими врачами- хирургами и судить о достоверности его значимости не представляется возможным.

      В приведенной ниже иллюстрации истории болезни отмечено необычное расположение червеобразного отростка с медиальной его позицией.

        Больной М., 23 лет поступил в клинику с жалобами на боль в правой половине живота и эпигастриуме.  Заболел  двое суток назад. Появилась боль под ложечкой, а через сутки -  в правой половине живота. Температура тела до 38о. Принимал аспирин – без эффекта. Обратился к участковому терапевту и с подозрением на острый аппендицит направлен в клинику. В двухлетнем возрасте  произведена лапаротомия по поводу  невыясненной патологии 12-перстной кишки (справка утеряна).