В наших наблюдениях вовлечение забрюшинной клетчатки в воспалительный процесс отмечено в 8 случаях, из них в 3 случаях - забрюшинная флегмона и в 5 - ретроперитонеальные аппендикулярные инфильтраты, осложненные абсцедированием. Приводим одно из наблюдений.
Больной П., 48 лет поступил в клинику по поводу острого аппендицита 9 суточной давности с жалобами на боли в правой половине живота и поясничной области справа, тошноту, сухость во рту, слабость. Вначале боль появилась под ложечкой, через сутки распространилась на правую половину живота. Был однократно жидкий стул. Лечился у терапевта по поводу острого холецисто-панкреатита. На 9-е сутки заболевания консультирован хирургом, направлен на стационарное лечение. Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс до 80 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот симметричен, болезненный при пальпации в эпигастриуме и несколько в правой подвздошной области при глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Пальпация поясничной области справа незначительно болезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При ректальном исследовании - без патологии.
В анализе крови: лейкоциты – 18,0х109/л, юные – 1%, палочкоядерные – 18%, сегментированные – 71%, лимфоциты – 6%, моноциты – 4%. В анализе мочи – эритроциты 1-2 в поле зрения.
Больному предварительно выставлен диагноз: Острый холецисто-панркеатит, острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат? Назначено консервативное лечение (дезинтоксикационная терапия, антибиотики, спазмолитики). Дежурный хирург в дневниках наблюдения отмечал, что живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный лишь при глубокой пальпации в правой подвздошной области. На УЗИ брюшной полости определяется расширение всех отделов толстой кишки с вялой перистальтикой. Свободная жидкость в небольшом количестве. Эхо-признаки обструкции мочевыводящих путей справа. Произведена обзорная и в/в урограммы. Слева - почка расположена на уровне Д3 нижним контуром. Контрастом выполнены чашечки, лоханка и мочеточник. Патологии не выявлено. Справа – контуры почки не определяются. Контрастом выполнены чашечки, больших размеров лоханка и расширенный мочеточник, который выполнен до уровня S2. В мочевом пузыре контраст определяется через 10 минут.
Больной консультрован проф. В.Р.Корита, высказано предположение о наличии у пациента острого аппендицита вероятно с ретроперитонеальной позицией червеобразного отростка, развитием аппендикулярного инфильтрата забрюшинно с абсцедированием. Выставлены показания к лапаротомии. Под эндотрахеальным обезболиванием, параректальным разрезом справа вскрыта брюшная полость. Выделился под давлением мутный гной без запаха. Предлежащие петли тонкой кишки покрыты фибрином, отечные с вялой перистальтикой. В малом тазу мутный экссудат. При ревизии установлено: купол слепой кишки интимно спаян с задним листком париетальной брюшины. В проекции купола слепой кишки определяется инфильтрат расположенный ретроцекально, забрюшинно и спускающийся в полость малого таза. При разделении инфильтрата вскрылся гнойник до 150 мл зловонного, сливкообразного гноя. Задний листок париетальной брюшины на ограниченном участке расплавлен. Брюшина дополнительно рассечена, из-за брюшинного пространства выделилось до 50 мл подобного гноя. Полость 12 х 8 см спускается в малый таз, в ней обнаружены каловый камень и фрагменты червеобразного отростка. Полость гнойника обильно санирована раствором фурацилина, осушена и дренирована марлевым дренажом и двумя ПХВ-дренажами, которые выведены через разрез в правой подвздошной области кнаружи. Дополнительно дренирована брюшная полость веерообразными дренажами (правое подреберье, правый фланк и область малого таза). Через дополнительный разрез в левой подвздошной области дренировано левое поддиафрагмальное пространство и область малого таза ПХВ-дренажами. Послойный шов раны, наклейка. На 3 сутки повязка обильно промокла кишечным содержимым, в правой подвздошной области. Из дренажей справа скудное гнойное отделяемое; слева - серозного характера без запаха. Больному проводилась массивная дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия (цефалоспорины), иммунотерапия. На 5 сутки смена дренажей в забрюшинном пространстве справа. На 8 сутки кишечного содержимого в повязках нет. Неоднократное УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Выздоровление. На 32 сутки выписан на амбулаторное лечение.
Таким образом, у больного с деструктивным аппендицитом с ретроцекальной позицией червеобразного отростка отмечено несколько осложнений: расплавление (фрагментация) червеобразного отростка с образованием аппендикулярного инфильтрата с абсцедированием его, развитием ограниченной забрюшинной флегмоны и диффузного серозно-гнойного перитонита.
В приведенном примере сочетанных осложнений отражено и лечение диффузного перитонита.
Глава 7
Острый аппендицит при тазовой позиции червеобразного отростка
Клиническая симптоматика
Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16% мужчин и у 30% женщин, т.е. у женщин - в 2 раза чаще, чем у мужчин (Е.Г. Дехтярь, 1971). А.И. Ленушкин и соавт., (1964) указывают, что нисходящее положение червеобразного отростка отмечено у 50% больных. По данным В.С. Савельева (1976) оно составляет 11% всех локализаций, у женщин – 21%. Г.Ф. Рычковский (1978) считает, что у женщин в 73% червеобразный отросток имеет нисходящее, каудальное направление. А.К. Арсений (1978) полагает, что тазовое положение слепой кишки с червеобразным отростком, по данным анатомических исследований, наблюдается в 9-18% случаев.
Ю.Ф. Исаков и соавт., (1980) считают, что нисходящее положение червеобразного отростка встречается у 35% больных.
По нашим данным количество пациентов с тазовой позицией червеобразного отростка было 632 (15%). Из них женщин – 470 (74%) и мужчин – 162 (26%), т. е. у женщин тазовое расположение червеобразного отростка зафиксировано в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.