Больная П., 43 лет поступила в хирургическое отделение госпиталя УВД 14.01.04 г. в 13.00 с жалобами на боли постоянного характера в правой половине живота с иррадиацией в поясничную область справа и правое бедро, повышение температуры тела до 38 градусов. Выяснено, что заболела 09.10.04 г., когда появились вышеуказанные жалобы. Принимала ортофен, отметила уменьшение болей и снижение температуры тела. К 4-5 суткам заболевания - усиление болей в животе и вновь повышение температуты тела до 380 с ознобами. Состояние при поступлении тяжелое. Положение вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие. Чистые. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налётом. Живот симметричен, правую половину «щадит» в акте дыхания. При пальпации – напряжение мышц в правой подвздошной области, над лоном. Положительные симптомы Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Образцова. Поясничная область симметричная. Болезненность при поколачивании поясничной области справа. Болезненное мочеиспускание. При вагинальном исследовании патологии не выявлено. При ректальном – умеренная болезненность правой боковой стенки прямой кишки. В анализе крови: Hb – 132 г/л, эритроциты – 4,2х1012/л, лейкоциты 26х109/л, палочкоядерные - 35 %, сегментоядерные - 45%, СОЭ – 60 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес – 1013, белок – 0,18 г/л, лейкоциты 28-32 в поле зрения, бактерии+. Консультирована урологом, гинекологом. С диагнозом острый аппендицит больная взята на операционный стол. Под эндотрахеальным интубационным наркозом произведён доступ Волковича-Дьяконова. При ревизии брюшной полости установлено, что червеобразный отросток флегмонозно изменён, в ретроцекальной позиции, верхушка его в забрюшинной пространстве. Осуществлена ретроградная аппендэктомия. При выделении верхушки отростка вскрылся гнойник объёмом до 100 мл с колибациллярным запахом. На верхушке отростка - перфорационное отверстие до 5 мм в диаметре.
Операционный диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппендицит с ретроцекальной позицией отростка с 4 позицией (по нашей классификаци), забрюшинная флегмона. Дренирование брюшной полости трубчатым силиконовым дренажом через основную рану. Через отдельный разрез внебрюшинно – дренирование забрюшинного пространства тампоном и трубчатыми дренажами.
Гистологическое заключение: флегмонозный, перфоративный аппендицит, мезентериолит.
Тяжелый послеоперационный период. Получала дезинтоксикационную терапию, антибиотики (цефалоспорины), метрогил. УФО аутокрови. Сохранился болевой синдром в послеоперационной ране, в паховой и поясничной области справа. По дренажам из забрюшинного пространства - обильное гнойное отделяемое с колибациллярным запахом. 19.01.04 г. под в/в наркозом произведено вскрытие и редренирование правого забрюшинного пространства. При ревизии выявлена обширная забрюшинная флегмона, распространяющаяся от паранефрального пространства до пупартовой связки справа. Санация гнойной полости. Контрапертурные разрезы в поясничной области, боковой поверхности живота справа, над основной раной, под правой пупартовой связкой. Все контрапертуры соединены между собой.
Сквозное дренирование трубчатыми дренажами для ретроперитонеального диализа. Посев гноя на микрофлору – обильный рост Е.coli. 22.01.04 г., в связи с оттоком и выраженной болезненностью правого бедра, произведена повторная ревизия забрюшинного пространства, при этом выявлен гнойный затек на правое бедро с формированием глубокой межмышечной флегмоны, которая вскрыта сквозными разрезами в верхней и средней трети бедра и дренирована селиконовыми дренажами. В послеоперационном периоде производилось переливание СЗП, эритромассы, вводился лейкинферон, иммуноглобулин.
Антибиотикотерапия: абактал + меронем; амоксиклав+ амикацин.
Неоднократные плевральные пункции по поводу экссудативного реактивного правостороннего плеврита. При исследовании экссудата выявлен рост дрожжевых грибков. Гнойно-воспалительный процесс купирован. Медленное выздоровление. На 37 сутки в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
Таким образом, у больной был острый деструктивный аппендицит с перфорацией отростка, развитием обширной флегмоны забрюшинного пространства и глубокой межмышечной флегмоны правого бедра. Возникновению этих осложнений способствовало позднее поступление (через 5 суток) в хирургическое отделение с ретроцекальной и ретроперитонеальной позицией червеобразного отростка. Адекватное хирургическое пособие, массивная дезинтоксикационная, иммунотерапия, целенаправленная антибиотикотерапия способствовали выздоровлению пациентки.
Лечение аппендикулярного инфильтрата
Частота возникновения аппендикулярного инфильтрата колеблется в довольно широких пределах от 0,4 до 12% (Ю.М. Шендриков, 1980; Б.Ф. Бродский, И.Я. Захарчук, 1984; В.С. Земсков и соавт., 1985; М.П. Постолов, М.Ю. Юнусов, 1988 и др.).
Развитие аппендикулярного инфильтрата зависит от ряда известных причин. Это, в первую очередь, - поздняя госпитализация больных с острым аппендицитом вследствие поздней обращаемости их за медицинской помощью, чему способствуют и самолечение пациентов, и диагностические ошибки, допущенные врачами преимущественно на догоспитальном этапе. Кроме того, большое значение имеет атипичность расположения червеобразного отростка и, в частности, его ретроцекальная и ретроперитонеальная позиция. Это осложнение, как правило, возникает на 3-5 и более сутки от начала заболевания. Аппендикулярный инфильтрат – воспалительная опухоль (ограниченный воспалительный процесс), за счет развития спаек между слепой кишкой, большим сальником, петлями тонкой кишки, в карманах и складках париетальной брюшины. В центре инфильтрата находится деструктивный червеобразный отросток.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.