Применение свободной костной пластики дефекта (например, перемещение резецированного участка лучевой кости на место дефекта локтевой) мы считали нецелесообразным, так как возможна вспышка инфекции и лизис трансплантанта из-за наличия дремлющей инфекции и отсутствия достаточной массы тканей для закрытия трансплантата. Даже при асептическом течении раневого процесса перестройка трансплантата требует длительной иммобилизации сустава, что приводит к стойким контрактурам и фиброзным анкилозам.
Разрушение суставных концов костей локтевого сустава, значительное повреждение суставных поверхностей сочленяющихся костей не давало надежды на восстановление функции. В этих случаях, если не развивался бурный гнойный процесс, добивались анкилозирования сустава в функционально выгодном положении при помощи гипсовой повязки. В тех нередких случаях, когда в результате хирургического вмешательства получался дефект суставного конца плечевой или локтевой костей требовался артродез сустава уже с применением аппаратов внешней фиксации.
Больной И., и.б.1401, поступил в ЦВГ на 3-и сутки после ранения левого локтевого сустава с раздробленным переломом эпифиза плечевой кости и признаками начинающегося нагноения. Произведена первичная хирургическая обработка ран с резекцией дистального эпифиза плечевой кости. Рана заживала вторичным натяжением. Через 1,5 месяца после ранения произведен артродез локтевого сустава с фиксацией отломков аппаратом Илизарова из 2 колец с дополнительной гипсовой иммобилизацией. Аппарат снят через 3 месяца, достигнут анкилоз локтевого сустава в функционально выгодном положении (рис.<186><|>99).
В настоящей главе не представляется возможным проанализирвать результаты лечения раненых тем или иным методом в связи с неоднородностью групп больных, а главное, что лечение пострадавших, как правило, не ограничивалось только применением гипсовой иммобилизации или остеосинтеза аппаратами. В последующем требовалась кропотливая работа над восстановлением подвижности в суставах при контрактурах, дефектах костей, остеомиелитах, остеоартритах путем неоднократных оперативных вмешательств на костях, сухожилиях и мышцах. Поэтому целесообразно обсуждение конечных результатов лечения больных в последующих разделах настоящей работы.
Оперативные вмешательства при последствиях огнестрельных ранений локтевого сустава проведены у 36 больных этой группы. Лишь у трех из них использованы погружные фиксаторы, у остальных применены аппараты внешней фиксации, дающие возможность работать при гнойных осложнениях, прочно фиксировать отломки и проводить реконструктивные операции на костях.
Основное внимание уделялось операциям, направленным на восстановление подвижности в поврежденном суставе. Большое пособие в этом деле оказывал шарнирный дистракционный аппарат, специально разработанный для локтевого сустава (см. приложение 1). Он использовался у 16 больных с последствиями ранений. 5 больных лечили методом закрытой редрессации локтевого сустава при помощи аппарата. У 11 больных перед наложением аппарата производилась широкая артротомия локтевого сустава с мобилизацией его, причем объем вмешательств на костях зависел от характера изменений в тканях. При сохраненных суставных поверхностях максимально сохраняли хрящевой покров, иссекая лишь грубые фиброзные ткани и параартикулярные оссификаты в области локтевой и венечной ямок плечевой кости. Пользовались во всех случаях задненаружным доступом Кохера. Такая нетипичная операция артролиза с наложением аппарата была выполнена у 6 больных.
Разрушение суставных поверхностей и деформация локтевого сустава являлись показаниями для артропластической резекции сустава, операцию в этом случае также заканчивали наложением аппарата. У двух из этих пяти больных одновременно с артропластикой выполнен остеосинтез ложного сустава плечевой кости у одного больного и локтевой кости - у второго.
В качестве иллюстрации приведем следующее наблюдение (рис.<N>100<197>104).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.