Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 47

Больная А., 23 лет, и.б.7055, получила множественные пулевые сквозные ранения обоих тазобедренных суставов с переломами обеих шеек бедра. Находилась двое суток в одной из больниц г.Кабула без иммобилизации и рентгенологического обследования (рис.___). Переведена в ЦВГ в тяжелом состоянии. Множественные (от семи пуль) входные и выходные отверстия были туго тампонированы большими салфетками. Из ран (рис.____) исходил зловонный запах.

При поступлении произведена первичная хирургическая обработка всех ран с обширным вскрытием тазобедренных суставов, резекцией головок и разрушенных шеек обоих бедер. На следующий день после операции в ранах выявлены обширные некрозы тканей (рис.____). Повторная хирургическая обработка ран не привела к успеху. На третий день после поступления больная скончалась от тяжелой интоксикации и токсического шока (высеян cl.perfringens).

7.1.3.Последствия огнестрельных ранений тазобедренного сустава.

Хирургические вмешательства на тазобедренном суставе при последствиях ранений были различными.

При неправильном сращении вертельной области бедренной кости с варусной деформацией выполняли корригирующие остеотомии. Только отсутствие в анамнезе гнойных осложнений у 2 больных позволило нам склониться в пользу погружных фиксаторов (рис.   ).

Рис. а) Ложный сустав с варусной деформацией бедренной кости после огнестрельного  подвертельного оскольчатого перелома). б)Сросшийся ложный сустав бедра после остеосинтеза трехлопастным гвоздем с пластинкой

При отсутствии коксита, но наличии остеомиелита околосуставной зоны бедренной кости, при соответствующей предоперационной подготовке считали возможными сохранные операции (секвестрэктомии, краевые резекции и т.д.) (рис.    ).

Рис. Хронический огнестрельный остеомиелит вертельной области тазобедренного сустава: а) сросшийся перелом, хронический остеомиелит с наличием секвестров; б) свищевое ответстие на бедре; в)вид раны после операции секвестрэктомии и мышечной пластики.

При дефектах головки и шейки бедра после резекций тазобедренного сустава однозначно применяли метод артродезирования путем внедрения части шейки, большого вертела или верхнего конца бедренной кости в вертлужную впадину и фиксацией конечности гипсовой тазобедренной повязкой. Наиболее удобным для такого способа артродезирования считаем доступ Олье с отсечением большого вертела или части его вместе с прикрепляющимися к нему ягодичными мышцами. После резекции хрящевых поверхностей костей и введения верхнего конца бедра в вертлужную впадину конечность отводили под углом от 30 до 45 градусов и фиксировали в гипсовой повязке в течение 1,5-2 месяцев. Такое отведение необходимо для предотвращения вывихивания бедра и хорошего сопоставления костей. За 2 месяца образуется достаточно пластичная костная мозоль, которая удерживает бедро в вертлужной впадине, но позволяет привести бедро до угла отведения 5-10 градусов. Дополнительная иммобилизация в течение 2-3 месяцев обеспечивала костное сращение и анкилозирование сустава в функционально выгодном положении (рис.     ).

Рис. а).Схема артродеза тазобедренного сустава после резекций. б).Остеоартрит тазобедренного сустава после огнестрельного перелома шейки бедра. Артродез тазобедренного сустава после резекции головки и шейки бедра.

У одного пациента артродез тазобедренного сустава, выполненный по описанной методике не состоялся , развился фиброзный анкилоз с болевым синдромом. Это еще раз подтвердило наше мнение, что в разрушенном тазобедренном суставе опороспособность может быть обеспечена лишь при полноценном ( костном) анкилозе, в отличие от рекомендаций некоторых хирургов выполнять операции по Уитмену(рис.   ), предусматривающей разработку движений в суставе через 4 недели со дня операции.

Рис. Схема операции Уитмена при ложном суставе шейки бедра и асептическом некрозе головки бедра.