Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 20

¾  Мышцы пересекают, отступя 1,5-2 см от основания кожно-фасциальных лоскутов;

¾  Кость лучше перепиливать пилой Джильи транспериостальным методом, клсьный мозг не вдавливают, на голени долотом сбивают гребень большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5-2 см проксимальнее большеберцовой;

¾  Магистральные сосуды перевязывают раздельно капроновыми (шелковыми) нитями на двух уровнях, причем на дистальном уровне сосуд прошивают и циркулярно перевязывают;

¾  Нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1% раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее;

¾  После снятия жгута лигируют мелкие сосуды;

¾  Рану культи тщательно орошают 3% раствором перекиси водорода и антисептическими жидкостями;

¾  Опил культи тампонируют салфетками, смоченными антисептическими растворами, поверхность мышц укрывают двуслойными плоскими марлевыми тампонами с присыпкой Житнюка или водорастворимыми мазями;

¾  Обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.

Артротомия или резекция сустава? Этот вопрос стоял перед хирургами всегда, когда они встречались с гнойными осложнениями ранений.

Однако сразу же следует сделать ограничения. Такие вопросы возникают при ранениях коленного и тазобедренного суставов. Высокая летальность при развитии сепсиса у этих раненых вынуждала хирургов искать выход из создавшейся ситуации не только в ампутации бедра или его экзартикуляции \в Великую Отечественную войну у 77,4% раненых, находившихся в сепсисе после ранения коленного сустава произведены ампутации\. Одни ратовали за радикальные операции - резекции суставов при первых признаках нагноения, другие считали резекцию операцией “беспомощности, несовершенства и отчаяния” \Б.А.Петров,1944\.

По данным П.П.Кондратьева \1950\ и В.Г.Разумовского \1953\, при повреждениях костей коленного сустава первичная резекция давала наилучшие результаты. Б.П.Кириллов \1948\ обращает внимание на то, что, если стремление снизить смертность ценою ухудшения функциональных исходов является до известной степени оправданным в отношении тазобедренного и отчасти коленного суставов, то по отношению к плечевому и локтевому суставам, где смертность вообще очень низка, первичная резекция не является оправданной.

Особое внимание должно быть уделено раненым с повреждением тазобедренного и коленного суставов. Развитие гнойных осложнений у этой группы раненых наиболее часто приводит к сепсису, что послужило поводом в Великую Отечественную войну у 77,4% из них произвести ампутации ,а у остальных развились контрактуры, анкилозы и дефекты костей. Меньше вреда будет нанесено раненому, если есть возможность быстро доставить его на этап специализированной травматологической помощи даже без хирургической обработки ран. Широкая артротомия этих суставов без особых на то показаний даже более вредна, чем отказ от первичной хирургической обработки. Однако в любом случае должна быть выполнена пункция сустава с эвакуацией крови и введением в сустав и параартикулярно раствора антибиотиков, при этом конечность следует надежно иммобилизировать транспортной шиной Дитерихса, укрепленной гипсовыми кольцами.

Исключение составляют разрушения суставов с обширными повреждениями кожных покровов, загрязненные землей, особенно с повреждением суставных поверхностей. При необходимости хирургическая обработка ран тазобедренного и коленного суставов может быть завершена экономной резекцией костей или сустава, как единственным мероприятием, направленным не только на предотвращение тяжелых гнойных осложнений, но и на сохранение конечности и жизни раненого.

В отношении других суставов \плечевого, локтевого, лучезапястного, голеностопного\ хирургическая тактика должна быть, за редким исключением, максимально сберегательной, даже при раздробленных внутрисуставных переломах. Резекции костей производят по строгим показаниям при прогрессирующем гнойном процессе.