Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 3

О степени интенсивности и протяженности бокового ударного действия может свидетельствовать факт, установленный в опытах А. Н. Максименкова (1958): при ранении диафиза длинной трубчатой кости волны напряжения в 2,5 кг/см² фиксировались в зоне эпифизов.

Боковой удар и временная пульсирующая полость приводят к нарушению метаболизма клеток, прежде всего, вследствие повреждения мембран. Одновременно происходит разрушение, спазм и тромбоз сосудов микроциркуляторного русла мягких тканей и костей .

При огнестрельных ранениях конечностей могут повреждаться крупные сосуды и нервы. Повреждение важных анатомических образований может быть как прямым в результате контакта с ранящим снарядом, так и дистантным . Анализ большого экспериментального и клинического материала позволил дать подробную характеристику огнестрельных повреждений костей скелета. Огнестрельные переломы  в области кортикальной зоны костей, нанесенные снарядами с большой кинетической энергией, как правило, имеют характер многооскольчатых и раздробленных, иногда с образованием первичных дефектов кости. Часто наблюдается раскалывание кости с образованием продольных трещин, достигающих смежных суставов. А. Н. Ерохов (1978), анализируя характер внутрисуставных переломов, отмечает особую роль калибра, формы и устойчивости в полете ранящего снаряда. Особенности строения губчатого вещества эпифизов костей в зависимости от типа ранящего снаряда могут приводить как к образованию нехарактерных для компактной кости повреждений—дырчатых переломов, так и к полному разрушению суставных концов. Автором в экспериментах на трупах обнаружено, что огнестрельные переломы метаэпифизов костей, образующих коленный сустав, являются, как правило, внутрисуставными. Данному факту свидетельствовали наличие трещин или микротрещин, достигающих суставного хряща, и разрывы синовиальной оболочки суставов. Эти данные зарегистрированы в исследованиях Д.В.Аверкиева (1998). В. А. Аверкиев (1988) при пункциях суставов в большинстве случаев наблюдал гемартрозы при ранениях костей вблизи суставных концов.

Современные средства регистрации быстротекущих процессов прохождения снарядов через биологические объекты позволили более детально рассмотреть процессы терминальной баллистики огнестрельных снарядов с высокой скоростью полета. В настоящее время четко сформулированы теоретические положения о так называемой временной пульсирующей полости, образующейся вслед за прохождением снаряда через ткани (Рис.1) .

Рис. 1. Образование временной пульсирующей полости при ранении области коленного сустава.

В процессе формирования происходит разряжение среды (вакуум), благодаря чему наблюдается эффект засасывания окружающего воздуха, в том числе и вторичных снарядов в зону раневого канала, что еще раз подтверждает мысль о неизбежном инфицировании огнестрельных ран. Высказываемая некоторыми авторами мысль о стерильности огнестрельных ран за счет повышенной температуры снаряда полностью противоречит современному пониманию механизма повреждений тканей при огнестрельных ранениях.

В ответ на огнестрельное ранение даже без повреждения крупных сосудов в паравульнарных областях развивается так называемый синдром местных нарушений тканевого кровотока (СМНТК), который определяется кризисом микроциркуляции и приводит к гипоксии тканей, прежде всего мышечной. Гипоксия тканей сопровождается выходом свободной жидкости в интерстициальное пространство. При этом увеличивается объем мышц, и повышается гидростатическое давление в костно-фасциальных и фасциальных футлярах. Дальнейшее  снижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к возникновению ишемических некрозов. В загрязненных микроорганизмами ранах параллельно происходит селекция патогенной микрофлоры и ее накопление до критического уровня (10⁶ тел на 1 г ткани). Микробные токсины, воздействуя на страдающие от гипоксии клетки, вызывают их цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксию тканей.