Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 40

Переломы головки бедра и вертлужной впадины. Эти повреждения имеют свои особенности. Во-первых следует всегда быть настороженным в отношении возможного повреждения внутренних органов таза. Во-вторых, глубокое расположение поврежденных  костных структур, и относительное хорошее состояние раненого вынуждают хирургов к выжидательной тактике. Проводят по показаниям первичную хирургическую обработку раны без артротомии с обкалыванием раствором антибиотиков краев раны и введением антибиотиков в полость сустава, иммобилизируют конечность гипсовой тазобедренной повязкой.

Рис. Схема пункции тазобедренного сустава

Сберегательное лечение раненых с разрушением головки бедра, особенно с повреждением вертлужной впадины, не только бесперспективно в функциональном отношении, но и чревато развитием гнойных осложнений. По данным А.П.Гукова (1956 г.), у 26 из 29 таких раненых развился коксит и остеомиелит костей, образующих тазобедренный сустав, причем 11 раненых погибли от сепсиса.

М.Н.Ахутин (1943) рекомендует по выявлении нагноительного процесса произвести удаление головки бедренной кости: “Затягивать с резекцией дольше 6-7 дней не стоит, так как без резекции инфекционный процесс в тазобедренном суставе при наличии разрушенной головки бедра все равно не ликвидируется”.

Т.С.Зацепин (1942-1944) предлагает по установлении диагноза повреждения шейки или головки бедренной кости немедленно удалить головку. По мнению автора, головка бедра закупоривает выход гноя их сустава.

Такими же сторонниками безоговорочной резекции при огнестрельных повреждениях тазобедренного сустава являлись: П.Г.Корнев (1943), В.В.Лавров (1943), М.А.Трайтель (1944), Б.К.Красновитов (1944), В.Л.Бялик (1945).

В.Г.Вайнштейн (1945) резко восстает против шаблона и консервативизма в лечении ранений суставов. По отношению к тазобедренному суставу он рекомендует при значительных костных повреждениях производить резекцию. В отдельных случаях после обработки раны он считает возможным зашивать капсулу, если рана расположена на передней поверхности бедра.

Подход различных хирургов к этому столь важному повреждению был весьма различен – в зависимости от характера раны, общего состояния организма, боевой обстановки, этапов эвакуации и средств транспорта. Не последнюю роль в деле лечения играли также индивидуальные установки хирургов, их принципиальное отношение к консервативному или оперативному методу лечения. Так, по данным Г.А.Гарибджаняна (1950), у 112 раненых из 281 первичная хирургическая обработка не производилась.

Среди наших раненых 4 человека было с повреждением головки бедренной кости. При раздробленных переломах головки бедра мы считали целесообразным производить резекцию тазобедренного сустава с удалением разрушенной костной ткани.

Двум раненым при выполнении первичной хирургической обработки произведена первичная резекция головки бедра (рис.    ). При этом необходимо обеспечить постоянное промывание полости сустава антисептиками и раствором антибиотиков. Для этих целей герметизировали сустав остатками капсулы и окружающих мягких тканей. Отводящую трубку обязательно проводили через контрапертуру в заднем отделе тазобедренного сустава. У этой группы раненых гнойные осложнения развились в 3 из 4 наблюдений. Запоздалая резекция сустава была причиной развития сепсиса и смерти у 1 раненого.

Рис. Рентгенограммы больного А.Р., и.б. 7902: а) огнестрельное пулевое ранение левого тазобедренного сустава с разрушением шейки и головки бедренной кости, переломом седалищной кости и повреждением прямой кишки; б) дефект бедренной кости после резекции тазобедренного сустава.

При первых признаках нагноения раны показана операция артротомии с резекцией поврежденной головки бедренной кости. Такая тактика оправдана тем, что даже при благополучном исходе развивается деформирующий артроз с фиброзным анкилозом тазобедренного сустава. Если же разовьется артрит, который нередко осложняется сепсисом, операция резекции сустава может оказаться излишней , а раненый погибает от генерализации инфекции.