Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 19

В полевых условиях наиболее рациональным является обильное промывание тканей в процессе выполнения первичной хирургической обработки. По данным зарубежных авторов, при обработке огнестрельных переломов костей применялось до 10-15 л антисептических жидкостей. К сожалению, такое, казалось бы, простое и весьма логичное дополнение к технике первичной хирургической обработки огнестрельных ран на деле не всегда выполнимо. Во-первых потому, что на передовых этапах всегда возникают трудности с заготовкой специальных растворов, во-вторых, современные конструкции имеющихся на снабжении операционных столов не оборудованы дополнительными приспособлениями для стока использованной жидкости. Поэтому наиболее реальным остается применение растворов перекиси водорода. Что же касается полости сустава, особенно коленного и тазобедренного, то требуется многократное промывание растворами антисептиков, ушивание синовиальной оболочки и капсулы сустава. Поскольку обеспечивается достаточная герметизация полости, то используют активное дренирование и проточно-промывное дренирование на 2-3 суток.

При первичной хирургической обработке огнестрельных переломов с обширным разрушением костей целесообразно придерживаться сберегательной тактики по отношению к мягким тканям. Следует помнить , что излишний радикализм при иссечении капсулы сустава и мышц неизбежно приводит к противоположным результатам: возникают трудности по закрытию кости и герметизации сустава.

Таким образом, первичная хирургическая обработка ран суставов включает:

¾  широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи;

¾  декомпрессионную фасциотомию основных костно-фасциальных

¾  футляров на всем протяжении поврежденного сегмента.

¾  Ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением кровяных сгустков, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями;

¾  Иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей ( в основном подкожной жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований;

¾  Многократное орошение операционной раны по ходу операции изотоническим раствором хлорида натрия, 3% раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости;

¾  Сохранение всех крупных костных осколков, особенно содержащих хрящевую поверхность, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями;

¾  Восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем их временного протезирования или первичного шва;

¾  Полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного оттока раневого содержимого. Дренирование полости сустава опасно вторичным инфицированием, особенно пассивное дренирование. Исключение составляют случаи, когда удается герметизировать сустав и обеспечить активное проточно-промывное дренирование в течение 2-3 суток под наблюдением оперировавшего хирурга. Капсулу сустава не зашивают при признаках начинающегося нагноения и создают условия для полноценного оттока раневого отделяемого из сустава и раны;

¾  Околораневую инфильтрацию, внутрисуставное и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия;

¾  Рыхлую тампонаду раны салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами осмотического действия;

¾  Адекватную иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными или циркулярными гипсовыми, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности – транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

Ампутации конечностей по первичным показаниям как завершение хирургической обработки ран следует выполнять следующим образом:

¾  Операции целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но вместе с тем в пределах жизнеспособных тканей;