Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 15

Таким образом, анализ данных клинико-морфологического исследования огнестрельных ранений крупных суставов позволяет утверждать, что современная боевая травма конечностей характеризуется значительной тяжестью ранений суставов, что обусловливает частое развитие гнойных осложнений (35,8 %).

Тяжесть состояния раненых, степень развития шока и частота выявления гнойных осложнений прямо-пропорционально зависели от времени, прошедшего с момента ранения, характера ранения, объема медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации и на этапе оказания специализированной медицинской помощи.

Патологические изменения в тканях поврежденного сустава, обнаруженные при гистологическом исследовании препаратов, свидетельствуют о глубоких процессах разрушения клеток, причем более грубых при гнойном воспалении.

Неосложненное течение раневого процесса чаще наблюдалось при ранениях мягких тканей, однако при своевременном оказании специализированной медицинской помощи нередко удавалось предотвратить гнойные осложнения даже при разрушениях суставов.

Важнейшими мероприятиями по профилактике инфекционных осложнений являются ранняя первичная хирургическая обработка ран с коррекцией показателей гомеостаза и надежная иммобилизация конечности. Ранняя диагностика осложнений и своевременная радикальная повторная хирургическая обработка ран с адекватным дренированием предотвращают тяжелые последствия, приводящие к гибели раненого или его инвалидизации.

Глава 4. Принципы лечения раненых с огнестрельными повреждениями суставов.

4.1.Общие принципы лечения раненных в суставы

Динамика местного раневого процесса при огнестрельных ранениях конечностей, а также многочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют, что ведущим механизмом нарушений жизнедеятельности тканей в зоне воздействия ранящего снаряда являются изменения  регионарного кровотока и микроциркуляции.  Уменьшение поступления средств жизнеобеспечения клеткам сопровождается угнетением их функциональной активности и развитием морфологических изменений, вплоть до некроза. Основную угрозу несет дефицит кислорода, гипоксия.

Гемодинамические нарушения в зоне действия огнестрельной ударной волны обусловлены цепью последовательных патологических и адаптационных реакций, которые реализуются в виде универсального "синдрома местных нарушений тканевого кровотока" (СМНТК). Он может быть прерван в любом периоде с последующим восстановлением кровотока в пределах, достаточных для неосложненного течения раневого процесса.

Оценка патогенетических особенностей раневого процесса на конечностях позволила сформулировать принципы первичного интенсивного хирургического лечения (ПИХЛ) как универсального способа профилактики местных осложнений на ранних этапах оказания помощи. На основании этих принципов разработана и получила клиническую апробацию во время боевых действий в Афганистане и Чеченской республике комплексная программа лечения раненых с огнестрельными переломами. Она включает:

1) коррекцию нарушений центральной гемодинамики (ликвидация гиповолемии и анемии после окончательной остановки кровотечения);

2) тотальную декомпрессию поврежденного сегмента (подкожная фасциотомия над основными костно-фасциальными футлярами, полноценное дренирование);

3) улучшение микроциркуляции в поврежденном сегменте (коррекция реологических свойств крови гемодилюцией, инфузией декстранов, введением малых доз гепарина и др.);

4) раневую детоксикацию и локальную дегидратацию паравульнарных тканей осмотически активными средствами (полиакриловым гелем, присыпкой по проф. И.Д.Житнюку, водорастворимыми мазями);

5) адекватную перелому транспортную иммобилизацию (лечебную, если помощь оказывается в специализированном медицинском учреждении);

6) парентеральное и местное применение антибиотиков, эффективность которых повышается на фоне восстановления кровотока в паравульнарных тканях.

Патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий позволяет при необходимости отсрочить хирургическую обработку ран до 1-3 сут., а в некоторых случаях отказаться от нее.