Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 57

Опыт показал, что резекция сустава должна быть ранней, а это значит, что она может быть экономной. В тех редких случаях, когда острый процесс затихал без резекции и появлялась надежда на успех, разрушение элементов сустава и фиброзное перерождение их продолжались, формировался фиброзный анкилоз с болевым синдромом и нередко в порочном положении. Анкилозирования в большинстве случаев избежать не удалось. Если операция выполнялась поздно, то приходилось прибегать к обширным калечащим резекциям, требующим длительного лечения.

По нашему мнению, что совпадает и с рекомендациями других исследователей, резекции сустава подлежат капсульная флегмона и остеоартрит. Чем раньше выполняли резекцию, тем меньше был объем резекции. Если эпифизы поражены незначительно, резецировали только суставные поверхности, обеспечивая хороший контакт костей (рис.     ).

Рис.   Больной Г.Ф., и.б. 1309: а) слепое огнестрельное ранение коленного сустава с переломом надколенника  и частично мыщелка бедра; б) начинающийся остеоартрит коленного сустава; в) разрушение хрящевых поверхностей, секвестрация менисков, гнойная инфильтрация синовиальной оболочки, остеомиелит эпифиза бедра и надколенника.

Во время резекции суставов необходима тщательная тотальная синовэктомия.

При остеомиелите эпифизов и остеоартрите показана ранняя обширная, в пределах здоровых тканей, резекция.

Конечность после резекции в обязательном порядке иммобилизировали высокой тазобедренной гипсовой повязкой в области раны.

Лечение раненых с капсульной флегмоной и остеоартритом лишь артротомией, но на фоне интенсивной инфузионной терапии (массивные дозы антибиотиков  до 40 млн. ЕД пенициллина ежедневно, переливание крови и плазмы, белковых препаратов и углеводов, витаминов и других средств) могут снять острые явления, перевести процесс в хроническую стадию. В этой ситуации хирург бывает доволен результатом. Однако это удовлетворение не менее опасно, чем бездействие вообще. Процесс, к сожалению, продолжается в условиях резко сниженной сопротивляемости организма. Из острого артрита и остеоартрита процесс превращается в хронически прогрессирующий. Морфологически во время операций выявились некрозы эпифизов с гнойным расплавлением костных балочек, разрушением хрящей, отсутствием границы демаркации, внутрикостные флегмоны, секвестрации менисков. Такие же процессы обнаруживались и в окружающих мягких тканях. В них не было как такового гноя, но выявлялось набухание тканей, пропитывание их желтого цвета эксудатом. Санация очага инфекции с резекцией сустава, назначение больших доз антибиотиков, интенсивная инфузионная терапия в большинстве случаев (у 33 из 36) позволила не только предупредить сепсис на стадии токсико-резорбтивной лихорадки, токсемии в начальный период гнойного воспаления, но и спасти жизнь раненым, сохранив им конечность (табл.). 

@BODY_8 = Характер операций и исходы лечения больных, находившихся в септическом состоянии

К ампутациям прибегали при панартрите с гнойными затеками и развитии сепсиса (рис.    ). Резекции сустава, даже обширные, в этот период у большинства больных не давали успеха, утяжеляя состояние раненых, не позволяя им справиться с последующей операцией ампутации конечности. Лишь у 10 из 34 раненых резекция сустава была эффективной.

Рис. Рентгенограммы больного С., и.б. 3112: огнестрельный внутрисуставной перелом нижней трети бедренной кости со смещением отломков. Гнойный остеоартрит коленного сустава, флегмоны бедра, сепсис. Ампутация по жизненным показаниям.

В последующем дефекты костей лечили артродезированием сустава при помощи гипсовой повязки или аппаратов внешней фиксации, а укорочение конечности более 4 см ликвидировали путем несвободной костной пластики с применением аппаратов (рис. 59).

Рис.    Больной Н., и.б. 5892: а) огнестрельное ранение коленного сустава с оскольчатым внутрисуставным переломом дистального метаэпифиза бедра со смещением отломков. Остеоартрит коленного сустава, Резекция сустава и несвободная костная пластика дефекта с одновременным артродезированием при помощи аппарата Илизарова; б) вид больного с аппаратом в процессе лечения.