Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 13

При поступлении произведена первичная хирургическая обработка всех ран с обширным вскрытием тазобедренных суставов, резекцией головок и разрушенных шеек обоих бедер. На следующий день после операции в ранах выявлены обширные некрозы тканей (рис.5г и 5д). Повторная хирургическая обработка ран не привела к успеху. На третий день после поступления больная скончалась от тяжелой интоксикации и токсического шока (высеян cl.perfringens).

Рис.5. Анаэробная инфекция.  

Микробиологическое исследование выявило клостридии у 18 человек, однако клинические проявления, типичные для анаэробной инфекции, наблюдались у 16 раненых: в тазобедренный сустав (4), коленный (7), голеностопный (1), плечевой (2) и локтевой (2) суставы.

При исследовании тканей у 6 больных обнаружен Cl.Perfringens (в 4 случаях в сочетании с протеем), в 4 наблюдениях - Cl.hystoliticus (дважды в содружестве с протеем), у 6 раненых высеен Cl.septicum, который в одном случае сочетался с протеем, а в другом с Pseudomonas.

Со времени появления осложнения анаэробной инфекцией, которая была выявлена у 14 раненых в первые дни после ранения, а у 2 - в поздние (более 1 месяца) сроки, клиническая картина приобретала характерные местные признаки и выраженные общие симптомы токсикоза, переходящего в анаэробный сепсис.

Столбняк был выявлен у раненных в коленный сустав (2 наблюдения), плечевой (1 наблюдение) и в голеностопный (1 наблюдение). Тяжелая форма столбняка у 3 человек привела к летальному исходу.

В группе раненых с гнойными осложнениями наиболее полно представлено разнообразие клинической картины у больных с ранениями коленного сустава.

Среди 544 наблюдений гнойные осложнения при огнестрельных ранениях коленного сустава выявлены у 184 (33,8 %) раненых. В 23,4 % развилось поверхностное нагноение, в 4,3 % - глубокий гнойный процесс с поражением костных отломков, в 15,2 % - остеомиелит без признаков артрита, но в ряде случаев с серозным реактивным синовитом, в 11,4 % выявлен гнойный артрит, в 32,6 % - остеоартрит (сюда входят 3,8 % наблюдений с панартритом) коленного сустава, в 3,8 % гнойный артрит был следствием анаэробной инфекции, в 9,2 % (17 наблюдений) наступил некроз сегмента конечности с присоединением гнилостной инфекции (напомним, что у 28 раненных в коленный сустав было повреждение подколенной (22) или бедренной (6) артерии.

Сепсис установлен у 39 человек, у 31 - токсикорезорбтивная лихорадка, у 4 токсический шок на фоне травматического шока при тяжелых повреждениях суставов с разрывом артерии. У 3 раненых диагностировали столбняк.

Для эмпиемы сустава были характерны гнойный выпот, болезненность при движениях в нем, повышение температуры тела до 38-39⁰ С. В картине крови выявлялся лейкоцитоз до 12-14,0х10⁹, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до уровня 50-60 мм/час. Однако общее состояние в первый период оставалось удовлетворительным.

Морфологические исследования тканей коленного сустава в период острого гнойного артрита, который, как правило, наиболее ярко выявлялся на 7-10 день, свидетельствовали о гнойной инфильтрации синовиальной оболочки во всех ее слоях, но более выраженной на поверхности с фибринозно-гнойными наложениями (рис.6). В субхондральной губчатой ткани эпифиза пространства между костными балками выполнялись гноем с разрушением костномозгового жира (рис.7).

Рис.6  

Рис.7

В параартикулярных тканях зоны раневого канала также выявлялась диффузная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами с некрозом мышечных волокон (рис.8).

Рис.8

Капсульная флегмона характеризовалась увеличением в объеме сустава, но уже не за счет выпота в суставе (его в этот период уже мало), а вследствие инфильтрации параартикулярных тканей. Длительное существование гнойного процесса в суставе приводило к фиброзному перерождению синовиальной оболочки (рис.9), особенно поверхностных слоев, что и объясняло отсутствие синовитов. Гнойная инфильтрация при этом распространялась на более глубокие ткани. Капсульная флегмона, являясь продолжением воспалительного процесса в суставе, проявлялась ухудшением общего состояния больного с переходом в сепсис и раневое истощение.