Огнестрельные ранения суставов. Статистика и классификация, страница 49

Решение этой дилеммы – вот насущная проблема всех времен. Как уже говорилось, принципиальные вопросы лечения раненных остаются прежними, но современные технические  средства обеспечения хирургических и консервативных методов лечения позволяют взглянуть на эту сложную проблему более глубоко и с более высокого уровня.

Под нашим наблюдением находилось 544 раненых с огнестрельными повреждениями коленного сустава. 90 % из них поступили в первые пять суток с момента ранения и находились в госпитале до определившегося исхода.

Огнестрельные ранения коленного сустава составили 38,8 % по отношению ко всем ранениям суставов. Чаще, чем при другой локализации отмечалось повреждение костной ткани (68,9%), а среди переломов преобладали многооскольчатые (46,9 %).

Преобладание тяжелой травмы коленного сустава определяло задачу сохранения жизни больного, спасения поврежденной конечности, но главной целью мы видели сохранение и восстановление утраченной функции  сустава. Существенную роль в этом играла степень повреждения суставных поверхностей. Так, при переломах в 60 % была повреждена суставная поверхность, причем у 26,2 % раненых выявлено разрушение и у 1,6% - дефект эпифизов сочленовных костей.

Характер лечебных мероприятий при поступлении раненых в госпиталь формировался в зависимости от давности ранения, степени повреждения сустава, общего состояния раненого и формы проявления инфекции в ране.

Анатомические особенности - многочисленные завороты, внутрисуставные связки и мениски - создавали условия для задержки крови и гноя в ране и затрудняли борьбу с инфекцией. Частое развитие гнойных осложнений (33,8 %) вынуждало прибегать порой к большему радикализму, вплоть до резекции сустава.

Однако хирургическая обработка не всегда была показана и проводилась лишь у 74,8 % раненых. При повреждении мягких тканей первичная хирургическая обработка ран не проводилась у 45,0 % раненых, в то время как при повреждениях костей - лишь у 4,7 % пострадавших.

При точечных ранениях коленного сустава без повреждения костной ткани или с краевыми, дырчатыми переломами эпифизов, переломами без смещения отломков производили пункцию сустава, эвакуировали кровь, промывали сустав раствором антисептика (риванол, фурациллин, хлоргексидин), затем вводили в сустав раствор антибиотиков (практически всегда 4 млн ЕД пенициллина) (рис.     ).

Рис. Гемартроз правого коленного сустава при огнестрельном пулевом ранении без повреждения костей.

Хирург должен быть всегда осведомлен о характере жидкого скопления в суставе. Будь то серозная жидкость, кровь или тем более гной, должна быть выполнена пункция  лечебная или диагностическая и решен вопрос о дальнейшей хирургической тактике.

Пункцию целесообразно производить с латеральной стороны у верхнего полюса надколенника. При этом необходимо тщательное соблюдение асептики. Б.А.Петров (1945) рекомендует для эвакуации крови из сустава прокол верхнего заворота скальпелем, объясняя, что кровь с трудом выходит через пункционную иглу. Пункция гнойного гонита, по мнению Б.А.Петрова, годится лишь для ограниченного числа начинающихся эмпием, когда серозный выпот постепенно становится мутным. При этом сустав промывал раствором стрептоцида, а конечность иммобилизировал гипсовым тутором или большой тазобедренной повязкой.

При наличии эмпиемы в суставе следует немедленно произвести широкую переднюю артротомию. Нельзя тратить время на ожидание и на повторные пункции, рассчитывая промыванием добиться успеха.

При проникающих ранениях сустава накладывали гипсовую тазобедренную повязку. В редких случаях, если не было переломов и при уверенности в благополучном течении раны, ограничивались фиксацией гипсовой повязкой от паховой складки на бедре с захватом голеностопного сустава.

Консервативное лечение проведено у 83 раненых. Благополучно оно закончилось у 72 (86,7 %) человек (в трех наблюдениях отмечено нагноение мягких тканей, у 3-х развился остеомиелит, у 2-х артрит коленного сустава, по 3-м раненым данных нет). Таким образом следует признать такую тактику правильной, однако необходим тщательный контроль за этой группой раненых с целью ранней диагностики и своевременного лечения гнойных осложнений.