 |
Из 40 тысяч детей с врожденными пороками сердца ежегодно рождающихся в Соединенных Штатах, около половины из них на первом году жизни нуждается в лечение, большей частью в условиях интенсивной терапии. Как описано в предыдущей главе, Как указано в предыдущей главе, мотивированное расширение границ восстановительных операций у новорожденных и младенцев изменяет демографический состав среди пациентов и ставит новые задачи перед персоналом отделения интенсивной терапии. К 30 июня 1993 года в Бостонском детском госпитале 51% пациентов, поступивших в отделение кардиальной интенсивной терапии (CICU), был моложе 1 года. Как показано на рисунке 5-1, количество новорожденных с сердечной патологией, переведенных в 22-х коечное отделение кардиальной интенсивной терапии неуклонно возрастает. Большее количество койко-дней среди новорожденных в CICU обусловлено предоперационной диагностикой и подготовкой. Следовательно, персонал CICU должен быть хорошо знаком с патофизиологией сложных врожденных пороков сердца, а также с особенностями физиологии новорожденных и младенцев, включая их реакции на анестетики и операцию.
В общих чертах постоперативное ведение новорожденных и младенцев, подвергнутых паллиативной или восстановительной сердечно-сосудистой операции, требует ясного представления сердечного порока, степени дисфункции, существующей до коррекции, операции, все события во время операции, которые скрыто могут воздействовать на послеоперационное течение, и, наконец, гемодинамические и метаболические состояния, существующие сразу после операции и до тех пор пока новорожденные и младенцы находятся в CICU. Оптимальное управление младенцами в критическом состоянии может быть достигнуто только тогда, когда совместная команда опытных хирургов, кардиологов, анестезиологов и сестер регулярно и гармонично лечит таких пациентов.
Наш подход к периоперационному ведению новорожденных и младенцев базируется на большом клиническом опыте, накопленном с 70-х годов, клинических исследованиях, выполненных в нашем CICU и анализе факторов, воздействующих на послеоперационную заболеваемость и смертность у таких маленьких пациентов. Наша философия основывается на принципе, что всякая восстановительная коррекция врожденного порока сердца, лучше, чем паллиативная, и выполнять ее у новорожденных и младенцев нужно так рано насколько это возможно. Преимущества первичной восстановительной операции перед поэтапной паллиативной коррекцией были указаны в предыдущих главах. Поскольку восстановительные операции обычно требуют искусственного кровообращения, ведение таких пациентов в CICU должно принимать во внимание влияние ИК на функцию множества органных систем. Увеличение общей воды организма, временная миокардиальная дисфункция, подъем легочно-сосудистого сопротивления (PVR), нарушения газообмена, стресс и гормональные реакции, приводящие к жидкостным и электролитным нарушениям должны учитывать перспективным планом послеоперационного лечения. Эти нарушения носят временный характер и перевешиваются пользой от коррекции сердца и кровообращения. Философия периоперативной помощи в Бостонском детском госпитале складывается из следующего:
1. Оптимизации предоперационной функции органных систем путем предоставления времени для реанимационных мероприятий, временно восстанавливающих адекватную перфузию.
2. Широкое применение послеоперационного мониторинга для оценки гемодинамики и газообмена.
3. Пролонгированное использование послеоперационной анестезии для устранения вредных гемодинамических последствий стресса и лабильных реакций на стимуляцию.
4. Контроль над газообменом и оптимизация РС02 путем использования механической вентиляции и миорелаксантов в раннем послеоперационном периоде.
5. Использование инотропной поддержки для предупреждения снижения сердечного выброса в раннем послеоперационном периоде, после оптимизации преднагрузки.
6. Использование уменьшения постнагрузки для облегчения работы новорожденного миокарда.
7. Сохранение сердечного выброса с помощью право-левого шунта на предсердном уровне всякий раз, когда это применимо (например, после коррекции тетрады Фалло или операции Фонтена).
8. 8.Энергичная послеоперационная диагностика и лечение случаев недостаточности кровообращения.
9. Развитие командного подхода в оказании специализированной помощи новорожденным и младенцам. Логические обоснования и клинические данные, поддерживающие такой подход, представлены в следующем разделе.
Рисунок 5-1. Общее количество ежегодных поступлений в отделение кардиальной интенсивной терапии (CICU) между 1983 и 1992 годом. Обратите внимание на большую долю и рост количества младенцев (моложе 1 года) и новорожденных.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.