Если уровень хлоридов остается в приделах нормы и сохраняется стойкий алкалоз с высоким уровнем тотального бикарбоната в сыворотке крови, проведите лечение ацетазоламидом (диакарбом) и попытайтесь снизить образование HCO3. Такой подход оправдывается двумя потенциальными клиническими обстоятельствами. Одним из них являются механически вентилируемые пациенты, которые, несмотря на адекватное пробуждение, имеют стойкий алкалоз с низкой частотой и минимальным объемом дыхательных движений, достаточно высокое PCO2 (> 60 мм Hg), нарушающее продукцию эндогенных катехоламинов, и, возможно, калорийное потребление, и вызывающее нежелательные изменения церебральной гемодинамики. Ацетазоламидная терапия показана вентиляционно-зависимым пациентам, которым планируется пробная экстубация. Как правило, они имеют нормальную или повышенную частоту дыхания и уровень тотального бикарбоната около или более 40 мэкв/литр. У таких пациентов обычно наблюдается высокая работа дыхания, застойная сердечная недостаточность, умеренно компенсированная дигоксиновой терапией, PCO2 около 60 мм Hg с нормальным pH, и, несмотря на энергичную заместительную терапию, периодически низкий сывороточный уровень калия. Если после экстубации обнаруживается дальнейшее увеличение респираторного дистресса, то после принятия решения о необходимости реинтубации и начале механической вентиляции, важно не допустить гипервентиляции таких пациентов. Широко распространена тенденция гипервентилировать только что интубированного пациента до PCO2 20-30 мм Hg. Это приводит к тому, что pH приближается к 7,7, сывороточный калий смещается в клетку, гипотензия, обусловленная вентиляцией с положительным давлением ликвидируется назначением кальция, а клеточный мембранный потенциал дестабилизируется. Алкалоз, гиперкалемия, гиперкальцемия и гипотензия облегчают дигоксиновую фибрилляцию миокарда Выжидательное лечение таких пациентов ацетазоламидом до экстубации или недопущение гипервентиляции во время реинтубации являются обоснованными методами выбора.
Если нет дисфункции кишечника, энтеральное питание обычно начинают на следующий день после сердечной операции. В идеале до отлучения от механической вентиляции, калорийное поступление у младенцев весом < 10 кг должно составлять 100-130 кал/кг/день. Хотя энтеральный путь предпочтительнее, почти половина новорожденных после сердечной операции нуждается в парентеральном питании. Баланс углеводов и липидов важен не только по калоражным причинам, но и из-за того, что он дает возможность респираторному коэффициенту, не допускать избыточного углеводного метаболизма и связанной с ним продукцией углекислоты.
К 1990 году успехи интервенциональной кардиологии устранили множество простых кратковременных хирургических поступлений в наше отделение интенсивной терапии. Процедуры лигирования открытого артериального протока, закрытия предсердного септального дефекта и мышечного ДМЖП, легочной и аортальной вальвулотомии и реоперации по поводу коррекции коарктации все в большей степени становятся проблемами лаборатории сердечной катетеризации, обычных палат или, даже, амбулаторного сервиса Бостонского детского госпиталя. Тем не менее, поступление в CICU за это время увеличилось почти до 1200 человек в год. Значительное повышение сложности патологии привело к удлинению пребывания пациентов в CICU до 5,5 дней. Хирургическая техника, периоперационная диагностика и ведение заметно улучшились, а смертность среди хирургических пациентов в CICU, несмотря на увеличение доли сложных пороков (единственный желудочек, транспозиция магистральных артерий, трудная патология дуги аорты) снизилась с 10% до 4,5%.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.