Следовательно, баланс между легочным и системным кровотоком является ключевым фактором, способствующим адекватной системной доставке кислорода. У пациентов, планируемых для операции Фонтена, PVR должно быть низким, поэтому поддержание баланса между PVR и SVR не может бесконечно достигаться за счет высокого легочно-сосудистого сопротивления. Если у новорожденных и грудников легочный кровоток ограничен, то его увеличение чаще всего выполняется созданием модифицированного шунта Блэлока-Тауссинг. Фиксированное сопротивление, оказываемое шутом, добавляется к непостоянной величине PVR. Несмотря на то, что 3,5мм или 5мм шунты образуют значительное сопротивление потоку, источник легочного кровотока из системной артерии с высоким давлением, подобно необструктированной легочной артерии, отходящей от единственного желудочка (или правого желудочка с большим нерестриктивным ДМЖП), имеет возможность функционировать в течение всей диастолы. Когда PVR падает, потоки по шунту и во время систолы, и во время диастолы могут вызывать избыточный легочный кровоток. Следовательно, маневры, регулирующие PVR у пациентов с системно-легочно-артериальным шунтом, могут быть эффективными для коррекции гемодинамики. Особенно большое значение это имеет тогда, когда пациенты во время хирургической операции подвергались ИК (например, первый этап операции по поводу синдрома гипоплазии левого сердца), и, вследствие этого, имеют временное угнетение желудочковой функции, большую чувствительность гемодинамики к объемной нагрузке и нарушение оксигенации.
Физиология единственного желудочка часто характеризуется избыточным или недостаточным легочным кровотоком. Всякий раз, когда легочный кровоток зависит только от шунта, кислородная сатурация в аорте непосредственно определяется перфузионным давлением и потоком по шунту и легочно-сосудистым сопротивлением. Если кровоток избыточный, врач должен попытаться увеличить PVR и снизить SVR, или, если необходимо, модифицировать шунт. Если легочный кровоток недостаточный, PVR следует уменьшать, а SVR и системное кровяное давление повышать. Любое механическое препятствие легочному кровотоку по шунту, или в приделах медиастинальных и интрапаренхимальных легочных артерий, должно корректироваться.
Окончательной «восстановительной» коррекцией у детей с единственным желудочком является одна из модификаций операции Фонтена (Смотрите главу 15). Преимуществами последовательного кровообращения у этих пациентов являются улучшение системной оксигенации и уменьшение обязательной диастолической нагрузки, переносимой всяким желудочком, требующим одновременного наполнения системного и легочного круга кровообращения.
Несмотря на то, что тонкости «Фонтенной физиологии» сложны и не очень понятны, существует несколько основных принципов, принятых для послеоперационного ведения этих пациентов. Двумя наиболее важными характеристиками гемодинамики у детей после операции Фонтена, поочередно отражающими диастолические свойства единственного желудочка и функцию системного атриовентрикулярного (AV) клапана, являются PVR и левопредсердное давление. Силам, движущим системную кровь из правого предсердия через легкие и левое сердце, могут препятствовать: повышение конечно-диастолического давления; AV клапанная регургитация или стеноз; потеря синусового ритма с ретроградными зубцами P и их отсутствием вообще, увеличивающая левопредсердное давление; стеноз легочных вен; повышение легочно-артериолярного сопротивления; стеноз легочных артерий или сужение кавопульмонального анастомоза. Как можно предположить, эти дети чрезвычайно чувствительны к изменениям PVR и имеют очень ограниченную способность компенсировать такие изменения. Однако в отличие от параллельного контура, в котором увеличение PVR приводит к гипоксемии, повышение легочно-сосудистого сопротивления в Фонтенном последовательном контуре связано с уменьшением сердечного выброса вследствие ограничения возврата к системному желудочку. Обычными причинами повышения PVR в ближайшем послеоперационном периоде являются временные и обратимые, механические и кровяные факторы, связанные с ИК, физиологическими изменениями, вызываемыми гипоксией, гиперкарбией или ацидозом, и физиологическими изменениями в легочно-артериальном русле, обусловленные чрезмерным положительным давлением в дыхательных путях и положительным конечно-экспираторным давлением (PEEP), или внешней компрессией легких (например, плевральным выпотом, гемотораксом, пневмотораксом). Фенестрация предсердной мембраны (baffle) предоставляет возможность для системной венозной декомпрессии при транзиторном повышении PVR. Системная перфузия, таким образом, сохраняется. Исследования в Бостонском детском госпитале показали, что фенестрация улучшает не только сердечный выброс и кислородную доставку, но и до 9% уменьшает частоту плевральных экссудаций, а частоту госпитальной смертности у пациентов крайне высокой группы риска делает менее 5%. Фенестрация может быть проверена баллонным катетером, и закрыта в отдаленном послеоперационном периоде скобкосшивающим механизмом в лаборатории сердечной катетеризации (Смотрите главу 7).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.