Разновидности нарушений ритма, наблюдаемые у новорожденных и младенцев, до некоторой степени отличаются от тех, которые встречаются у старших детей и взрослых. Желудочковые аритмии вообще (и желудочковая фибрилляция, в частности) у очень маленьких пациентов наблюдаются не часто. Возможно, из-за маленьких размеров предсердия, не создающих электрофизиологические условия для фибрилляции, мерцательная аритмия в этой популяции встречается редко. Наконец, частота «спонтанных» тахикардий (то есть связанных с предсердием или атриовентрикулярным узлом) значительно выше в самой маленькой возрастной группе. Знание этих возрастных особенностей часто помогает в дифференциальной диагностике сложных периоперационных аритмий.
Ключевым фактором эффективного лечения аритмий у пациентов любой возрастной группы является точная диагностика электрофизиологических нарушений. Врач должен направлять свои усилия на понимание, как источника, так и клеточного механизма отдельного нарушения, так чтобы лечение касалось только специфической проблемы. Это особенно важно в случаях спонтанных тахикардий, которые требуют особенной терапии. Весь этот раздел посвящен диагностической технике и дедуктивному подходу в анализе аритмий.
Постоянное наблюдение за ритмом с помощью прикроватного монитора достаточно стандартная мера предосторожности у любого младенца со сложным пороком сердца. Эти приспособления регистрируют одно или более поверхностное электрокардиографическое отведение, и на случай возникновения брадикардии или тахикардии, обычно, оснащены звуковой тревогой. Контроль такого типа представляет первую линию диагностики нарушений ритма в периоперационном периоде. Однако после установления патологического ритма, ленты с регистрацией одного отведения для детального анализа обычно не достаточно. Простая регистрация ритма может нести вполне достаточно информации для постановки диагноза, однако, полную электрокардиографию в 12-ти отведениях следует выполнять всегда. Важные детали оси по зубцам P и морфологии комплекса QRS можно наблюдать только при одновременной регистрации многих электрокардиографических отведений.
Иногда для точной диагностики не достаточно даже полной ЭКГ в 12-ти отведениях. В основном это характерно для быстрых тахикардий, когда зубец P нечеткий и наслаивается на комплекс QRS. В этом случае электрическую активность необходимо регистрировать непосредственно от предсердной ткани. Для этого может применяться несколько методик. У послеоперационных пациентов с временным эпикардиальным электродом для электрокардиостимуляции, предсердная активность может регистрироваться непосредственно от предсердных электродов (19). Используется обычный электрокардиограф. Отведения от нижних конечностей присоединяются к пациенту обычным образом и действуют как заземляющие электроды. Два отведения от верхних конечностей с помощью зажима или аптечной резинки соединяются с предсердными электродами для временной электрокардиостимуляции (Рисунок 5-10). Поскольку I стандартное отведение отражает разность потенциалов между двумя верхними конечностями, при записи I стандартного отведения от предсердного электрода регистрируется биполярный сигнал с большим остроконечным предсердным отклонением и очень маленькой желудочковой активностью (Рисунок 5-11А). Второе и третье стандартное электрокардиографическое отведение отражает разность потенциалов меду правой верхней конечностью и левой нижней конечностью и левой верхней конечностью и левой нижней конечностью, соответственно. Регистрация II или III стандартного отведений от предсердных электродов обеспечивает запись униполярного предсердного сигнала, образующего умеренное остроконечное предсердное отклонение вместе с большим желудочковым компонентом (Рисунок 5-11B, C). Разрешающая способность предсердной регистрации, выполняемая по такой методике очень эффектна и гораздо лучше, чем при обычной поверхностной электрокардиографии. Примеры, демонстрирующие ценность такой регистрации, будут представлены на протяжении всего этого раздела.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.