 |
Низшие градации желудочковых аритмий у младенцев редко требуют лечения. Большинство малых аритмий связано с гипокалиемией или другими метаболическими нарушениями, которые лучше лечить простой коррекцией этих нарушений. В самом деле, больше вреда может принести ненужное назначение антиаритмических препаратов, чем ритм сам по себе. Изолированные желудочковые экстрасистолы, даже при бигеминии, должны, как правило, наблюдаться без лечения. Повторная эктопия (а именно, бигеминия и короткие залпы непрерывной желудочковой тахикардии) у младенцев нуждается в тщательном безотлагательном поиске ее причины, но не требует более энергичного лечения, чем временное назначение лидокаина, если не имеется четких признаков гемодинамического нарушения. Если повторная эктопия стойко держится в течение нескольких дней после операции, для определения необходимости в хронической супрессивной терапии может потребоваться более детальная оценка с помощью Холтеровского мониторинга и, может быть, стандартного электрофизиологического исследования (22).
Нарушения атриовентрикулярной проводимости могут возникать спонтанно или вследствие катетерной или хирургической травмы. Некоторые врожденные пороки сердца связаны с нарушением развития атриовентрикулярного узла или системы Гиса-Пуркинье (наиболее часто, это L-скрученные желудочки и канальные дефекты), что может приводить к сердечному блоку независимо от операции. В других случаях, нормальная проводящая система может быть непреднамеренно повреждена во время сложной хирургической коррекции (например, закрытие дефекта межжелудочковой перегородки или операция Kono). Совершенствование знаний об анатомии проводящей системы при пороках сердца (2) значительно сократило частоту хирургических сердечных блокад, но иногда проводящие пути настолько тесно прилегают к области коррекции, что их очень сложно не затронуть.
Неотложное лечение атриовентрикулярной блокады состоит в электрокардиостимуляции через временные электроды, устанавливаемые всем пациентам после операции на «открытом» сердце как рутинная мера предосторожности. В идеале, для достижения максимальной гемодинамический выгоды от последовательной стимуляции должны иметься и предсердный, и желудочковый электроды. Постоянный электрод для электрокардиостимуляции также может быть установлен во время операции, если риск атриовентрикулярной блокады высокий. Отдаленное лечение этого нарушения состоит в имплантации постоянного пейсмекера. Основные вопросы концентрируются вокруг того (1) когда имплантировать пейсмекер и (2) какой тип генератора/электрода следует использовать.
Принципы имплантации постоянного пейсмекера у младенцев такие же, как и у старших детей и молодых взрослых (9). Сердечная блокада третей степени, связанная с хирургической травмой, и стойко существующая более 10 дней после операции, является абсолютным показанием для постоянной электрокардиостимуляции. Эта рекомендация основана на том факте, что частота внезапной смерти приближалась к 50%, когда после операций по поводу врожденной сердечной патологии развивался полный атриовентрикулярный блок, а электрокардиостимуляция была недоступна (18). Таким же образом, пациентам с дооперационной блокадой третей степени, обусловленной структурной сердечной патологией, следует имплантировать пейсмекер при любой операции на сердце, даже если медленная частота ими хорошо переносится. Большинство центров рекомендует постоянную электрокардиостимуляцию всем младенцам с атриовентрикулярной блокадой второй степени по типу Мобиц II, если это состояние стойко существует более 10дней после операции. При атриовентрикулярной блокаде второй степени по типу Мобиц I показания не так отчетливы. Если состояние имеет перемежающийся характер, а пациент гемодинамически стабилен и не имеет симптомов недостаточности кровообращения, Мобиц I часто проводят консервативно. Электрофизиологическое тестирование во время полной вегетативной блокады (5) может помочь в принятии решения при подобных пограничных ситуациях. Блокада первой степени, бифасцикулярная блокада, изолированная блокада ножки пучка Гиса не являются показаниями для имплантации пейсмекера.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.