Рисунок 5-21. AV узловая re-entry тахикардия, зарегистрированная в трех поверхностных ЭКГ отведениях, и одновременно записанная от пищеводного электрода. Зубец P почти совпадает с комплексом QRS, что отличает эту тахикардию от той, которая обусловлена добавочным проводящим путем и имеет длительный вентрикулоатриальный (VA) интервал.
 |
Желудочковые аритмии
Тяжелые желудочковые нарушения ритма у младенцев относительно редкие. Хотя в послеоперационном периоде может наблюдаться «незначительная» эктопия в виде изолированной экстрасистолии или бигеминии, длительная желудочоковая тахикардия или фибрилляция не характерна. Это резко контрастирует с взрослыми сердечными пациентами, у которых эти нарушения являются достаточно частой послеоперационной проблемой. При ацидозе, низком сердечном выбросе и электролитных нарушениях желудочковые аритмии могут иногда возникать и у младенцев, требуя энергичной терапии ненормального ритма и лежащей в основе физиологического нарушения.
Следует различать два отдельных типа желудочковой тахикардии. К первому относится «мономорфная» желудочоковая тахикардия, которая обычно обусловлена re-entry в приделах поврежденного сегмента желудочковой мышцы (8). В этом случае электрокардиографическими признаками являются быстрый ритм, широкие комплексы QRS, имеющие постоянную морфологию и регулярность (Рисунок 5-22). Медленная предсердная активность может быть полностью диссоциирована с желудочковыми комплексами, но иногда может наблюдаться пассивное ретроградное проведение к предсердию в соотношении 1:1. Отсутствие атриовентрикулярной диссоциации не исключает желудочковой тахикардии. Мономорфная желудочковая тахикардия может быть трудная для дифференциальной диагностики от некоторых атипичных форм желудочковой тахикардии, которые имеют широкие комплексы QRS вследствие блокады ножки пучка Гиса, аберрации или добавочного проводящего пути. В неотложной ситуации, до тех пор, пока не будет доказано обратного, тахикардию с широкими комплексами QRS всегда разумнее считать желудочковой.
Рисунок 5-22. Поверхностная ЭКГ, регистрирующая мономорфную желудочковую тахикардию у 4-х дневного младенца. Медленные зубцы P (стрелки) диссоциированы с быстрыми комплексами QRS.
 |
Ко второму типу желудочковой тахикардии относится torsade de pointes (20). При этом состоянии морфология комплекса QRS изменяется в своеобразной манере, которая характеризуется последовательными положительными и отрицательными отклонениями от изоэлектрической линии, создавая иллюзию скручивания вокруг изоэлектрической линии электрокардиограммы (Рисунок 5-23). Torsade de pointes обычно встречается в ситуациях ненормальной желудочковой реполяризации в сочетании с удлинением QT интервала. Возможными причинами являются электролитные нарушения (гипомагниемия или гипокальцемия), действие некоторых мощных антиаритмических средств (например, хинина, прокаинамида, флекаинида) и врожденные синдромы длительного QT.
Непрерывную желудочковую тахикардию нужно безотлагательно лечить. При любом ухудшении состояния пациента начинают базовую кардиореспираторную поддержку, а тахикардию лечат электрической кардиоверсией или дефибрилляцией. Если тахикардия не поддается такому воздействию, или рецидивирует, нужно начать лекарственную терапию. Для мономорфной желудочковой тахикардии средством выбора является лидокаин, а затем, если необходимо, прокаинамид. Если тахикардия к этим мерам остается устойчивой, можно пытаться лечить бета-блокаторами или бретилиумом. При torsade de pointes в качестве первичной терапии следует применять магния сульфат и лидокаин, одни, или в сочетании с электрокардиостимуляцией с умеренно быстрой частотой. Прокаинамида при лечении torsade de pointes следует избегать, поскольку он еще больше удлиняет QT интервал. При лечении у младенцев любой злокачественной желудочковой тахикардии, врач, прежде всего, должен искать ее вызывающие обратимые причины.
Рисунок 5-23. Постоянное Холтеровское ЭКГ мониторирование, зарегистрировавшее желудочковую тахикардию по типу torsade de pointes, которая развилась у пациента, лечившегося хинином.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.