Эктопическая предсердная тахикардия является редким, но тяжелым нарушением ритма, вызываемым патологией автоматизма одиночного несинусового предсердного очага (15). Тахикардия может быть непрерывной или перемежающейся и наблюдаться в широких приделах частоты от 100 до 280/мин. Главной диагностической особенностью является быстрая предсердная частота с зубцом P, отличающимся по своей оси и морфологии от нормального синусового ритма. При патологии автоматизма это нарушение возникает чаще, чем при re-entry, поэтому предсердная частота может колебаться от “warm-up” (разминки) в начале до “cool-down” (успокоения) в конце. Может наблюдаться преходящая AV блокада первой или второй степени (Рисунок 5-13), а также связанное с частотой нарушение проводимости по ножкам пучка Гиса, обусловленное неспособностью нормальной атриовентрикулярной проводящей системы к передаче быстрых импульсов. Однако у пациентов с интактным AV узлом, скорость проведения обычно высокая.
Рисунок 5-13. Эктопическая предсердная тахикардия, зарегистрированная на ЭКГ во II отведении, демонстрирует быструю предсердную частоту, зубец P патологической формы и изменчивость атриовентрикулярной (AV) проводимости.
Эктопическая предсердная тахикардия обычно наблюдается как идиопатическое нарушение ритма у пациентов с структурально нормальным сердцем, но она также иногда бывает и у пациентов с врожденными пороками сердца, особенно в остром послеоперационном периоде после вмешательств на легочных венах или анатомически близких к ним областях. Наиболее часто послеоперационная эктопическая предсердная тахикардия встречается при состояниях высокого уровня циркулирующих катехоламинов и, по мере того, как дети выздоравливают, и инотропная поддержка сокращается, разрешается в течение нескольких дней. Исключительным случаем является присутствие стойкой послеоперационной эктопической предсердной тахикардии вне хирургического периода.
Лечение такой аритмии – трудная задача. Электрическая кардиоверсия и залпы сверхчастой предсердной электрокардиостимуляции не прекращают этого состояния, поскольку оно больше обусловлено нарушением автоматизма, а не re-entry. Таким же образом, небольшое действие имеет и лекарственная терапия такими препаратами, как аденозин (который достаточно эффективно блокирует обычные re-entry суправентрикулярные тахикардии, вовлекающие AV узел). Поэтому, вначале неотложная терапия по возможности должна быть направлена на снижение уровня экзогенных катехоламинов, а затем на применение фармакологических препаратов. Лекарствами первой линии при этом состоянии являются дигоксин, который вначале блокирует AV узел и уменьшает частоту желудочковых реакций, и бета-блокаторы, такие как внутривенный эсмолол, блокирующий атриовентрикулярный узел, и часто обладающий способностью замедлять очаг эктопической AV тахикардии напрямую. Иногда в подавлении эктопических очагов приносит успех внутривенное введение фенитоина (Dilantin). Если ритм остается устойчивым к этим мерам, могут быть назначены мощные оральные препараты, такие как флекаининд (flecainide), пропафенон (propafenone), соталол (sotalol) и амиодарон (amiodaron). В редких случаях стойкой эктопической предсердной тахикардии, рефрактерной к лекарственной терапии, врач может подумать об электрофизиологическом исследовании, картировании очага и попытке хирургической или транскатетерной абляции патологического участка предсердия (39). К счастью, в большинстве случаев периоперационной эктопической предсердной тахикардии, контроль над частотой сердечных сокращений до разрешения аритмии возможен титрованным воздействием на атриовентрикулярный узел дигоксина и эсмолола.
Трепетание предсердий
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.