Паралич или парез диафрагмы, вызванный повреждением диафрагмального нерва, может утяжелять и поддерживать дыхательную недостаточность, особенно у новорожденных и грудников, у которых участие диафрагмы в акте дыхания гораздо выше, чем у более старших младенцев и детей, получающих помощь от межреберных мышц при неадекватности функции диафрагмы. Высокое стояние купола диафрагмы, особенно слева, обнаруживаемое при стандартной рентгенографии грудной клетки должно вызвать подозрение диафрагмальной дисфункции. Однако оно может маскироваться вентиляцией с положительным давлением. Для установления подвижности и парадоксальной экскурсии диафрагмы пригодны ультрасонография или рентгеноскопия. Обычно встречаются обратимые повреждения диафрагмального нерва, разрешающиеся восстановлением диафрагмальной функции. Если, несмотря на максимальную сердечно-сосудистую и нутритивную поддержку, пациент плохо переносит экстубацию и имеет стойкую диафрагмальную дисфункцию, сопровождающуюся потерями легочных объемов, диафрагму следует подвергнуть хирургической пликации. Для лечения таких пациентов полезна вентиляция с отрицательным давлением. Она может укорачивать период интубации и вентиляции с положительным давлением.
Уменьшение проводимости или увеличение сопротивления со стороны дыхательных путей возникает вследствие единичных и множественных патофизиологических изменений: избыточной секреции мокроты; набухания слизистой в результате гипертермии или отека, чаще всего обусловленных травмой или инфекцией; гиперреактивностью гладкой мускулатуры бронхов; или внешней компрессией смежными структурами. Если, в сочетании с лихорадкой, повышенным содержанием количества лейкоцитов, и консолидацией грудной клетки на рентгенограмме, у пациентов микроскопическом исследовании трахеального аспирационного секрета выявляется множество видимых микроорганизмов и полиморфно-ядерных клеток, требуется лечение соответствующими антибиотиками. В присутствие набухания слизистой, распыление и ингаляция альфа агонистов способствует вазоконстрикции, уменьшает гиперемию, и, возможно, отек. Если подозревается бронхоспазм, то ингаляцию или системное назначение бронходилятаторов, учитывая их легкий тахиаритмический потенциал, следует применять осторожно. Если все эти манипуляции не приносят успеха, то минимальный дыхательный объем и частота во время восстановительной фазы обеспечивают достаточную вспомогательную механическую минутную вентиляцию и значительно уменьшают риск перераздувания легких.
Отек легких, пневмония и ателектаз наиболее обычными причинами снижения проводимости дыхательных путей и альвеолярных нарушений, мешающих газообмену. Если идентифицируется бактериальный возбудитель, к лечению добавляются антибиотики; если причиной является легочный отек, то требуется поддержание хорошей гемодинамики и ,следовательно, низкого легочно-венозного давления; если для повышения внелегочной воды существует кардиогенная база, следует ограничить поступаемую жидкость и начать инотропную и диуретическую терапию. Для младенцев лимитирование жидкости часто несовместимо с адекватным питанием, поэтому, энергичный диуретический режим предпочтительнее ограничения поступления калорий. Регуляция конечно-экспираторного давления и механической вентиляции служит поддерживающей терапией до тех пор, пока альвеолы и легочный интерстиций не освобождаются от воды, мешающей газообмену.
После операции Фонтена и радикальной коррекции тетрады Фалло могут наблюдаться плевральный выпот, и реже асцит. За торакальное пространство с внутрилегочным газом конкурирует жидкость в плевральных полостях, брюшной полости и парез кишечника. Эвакуация плеврального выпота или дренирование асцита и декомпрессия просвета кишечника позволяет увеличивать внутрилегочный объем газа.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.