Мы считаем, что распространение фентаниловой анестезии на послеоперационный период среди отдельных пациентов минимизирует гемодинамические и гормональные реакции на хирургическое вмешательство и периоперационную помощь и имеет важное терапевтическое значение, улучшающее клинический выход.
Несмотря на то, что основные причины заболеваемости и смертности после ИК чаще объясняются остаточным или недиагностированным структурным пороком (считается, что в таких случаях необходима энергичная диагностика и послеоперационное вмешательство), состояния низкого сердечного выброса встречаются и часто могут быть предсказаны (55,56). Например, у одного из четырех новорожденных после операции артериального переключения в течение первой послеоперационной ночи сердечный индекс падал ниже 2 л/мин/м2, а PVR и SVR повышались. Уменьшение постнагрузки и инотропная поддержка препятствуют этому. Новорожденные также могут получать значительную пользу от использования ингибиторов фосфодиестеразы, которые уменьшают постнагрузку и увеличивают контрактильность без тахикардии. Благотворное действие снижения постнагрузки может быть особенно важным для новорожденного миокарда, у которого при увеличении постнагрузки может тяжело нарушаться левожелудочковая функция. При более упорной, но потенциально обратимой желудочковой дисфункции используются желудочковые вспомогательные механизмы, если показатели газообмена кажутся удовлетворительными (47). У отдельных пациентов эта техника имеет потенциальные преимущества над экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) (смотрите подраздел «Посткардиотомная желудочковая механическая поддержка»), хотя ЭКМО показана всегда, когда легочная функция также значительно нарушена (10,44). Мы применяем ее менее, чем у 1% пациентов, перенесших ИК. Большинство пациентов может вестись без нее, с помощью более стандартной поддержки кровообращения.
Некоторым детям приносит пользу стратегия, допускающая право-левое шунтирование на предсердном уровне при послеоперационной правожелудочковой дисфункции. Типичным примером является ранний послеоперационный период после коррекции тетрады Фалло, когда умеренно гипертрофированный неподатливый правый желудочек, перенесший вентрикулотомию, может еще больше компрометироваться повышенной объемной нагрузкой вследствие легочной регургитации, обусловленной трансаннулярной заплатой на выводном отделе правого желудочка. У этих детей очень полезно оставлять овальное окно открытым, предоставляя возможность для право-левого шунтирования крови и, таким образом, сохранения сердечного выброса и кислородной доставки, несмотря на сопутствующий транзиторный цианоз. Если овальное окно не открыто или хирургически закрыто, правожелудочковая дисфункция может приводить к сокращению левожелудочкового наполнения, низкому сердечному выбросу, и, в конце концов, левожелудочковой дисфункции. У младенцев и новорожденных с корригированным truncus arteriosus, применяется та самая же концепция, которая может быть даже расширена, если правожелудочковая постнагрузка повышена из-за легочно-артериальной гипертензии. Такая тактика распространяется и на старших детей с единственным желудочком, имеющих высокий риск при операции Фонтена. Если во время операции Фонтена оставляется предсердное септальное сообщение или фенестрация, образующийся право-левый шунт помогает сохранить сердечный выброс. Такие дети имеют немногочисленные осложнения, описанные в главе 15.
Легочный кровоток у младенцев с тетрадой Фалло и легочной атрезией часто зависит от системных аортолегочных коллатеральных сосудов. После реконструктивной операции остаточный лево-правый шунт через коллатеральные сосуды накладывает дополнительную диастолическую объемную нагрузку на левый желудочек. Иногда в лаборатории сердечной катетеризации выполняется предоперационная окклюзия таких коллатеральных сосудов, но у детей с сомнительным цианозом до операции, она может быть отложена. В таких случаях, наиболее эффективной приспособительной терапией во время подготовки к операции является сокращение кислородных потребностей (например, с помощью применения анестезии и механической вентиляции) и увеличение системного перфузионного давления по оставшимся системно-легочным коммуникациям.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.