Периоперационная помощь. Ведение младенцев и новорожденных с врожденными пороками сердца. Лечение новорожденных в критическом состоянии, страница 19

Рисунок 5-8. Дооперационный процент снижения легочно-сосудистого сопротивления (PVR) ацетилхолином уменьшается после операции, ннесмотря на сохранение способности послеоперационных пациентов к вазодилятации с помощью ингаляции оксида азота (80 ppm). (Из Wessel DL, Adatia I, GigliaTM, Thompson JE, Kulik TJ. Применение ингаляции оксида азота и ацетилхолина для оценки легочной гипертензии и эндотелиальной функции после искусственного кровообращения. Circulation 88:2128, 1993.)

Факторы и действия, влияющие на легочно-сосудистое сопротивление

Факторы и действия, изменяющие PVR, могут быть суммированы в следующем:

1.  Наблюдение: Умеренная гипервентиляция снижает PVR.

Действие: Для многих пациентов, перенесших оперативную коррекцию, выгодно поддержание PCO₂ около 30 мм Hg. «Допустимая гиперкапния» плохо переносится пациентами, если не поддерживается щелочной pH. После достижения PCO₂ приблизительно 40 мм Hg, давление в легочной артерии может удваиваться.

2.  Наблюдение: Снижающее действие умеренной гипокарбии на PVR опосредуется изменениями pH, а не PCO₂.

Действие: Метаболический ацидоз следует энергично лечить. Метаболический алкалоз с pH > 7.45 доводить минимизирует PVR независимо от PCO₂.

3.  Наблюдение: Реакция PVR на стимуляцию интенсивная, но может притупляться анестезией.

Действие: У лабильных и ослабленных пациентов применяется пролонгированная анестезия, использующая постоянную инфузию высоких доз фентанила (от 10 до 20 µг/кг/час).

4.  Наблюдение: Соответствующие легочные объемы важны для поддержания функциональной остаточной емкости и низкого PVR.

Действие: Для восстановления альвеол и устранения гипоксии, обусловленной вентиляционно-перфузионными нарушениями и внутрилегочным шунтированием, применяются большие дыхательные объемы.

5.  Наблюдение: Увеличение послеоперационного уровня гематокрита, а, следовательно, и кислородной доставки, повышает PVR.

Действие: Оптимальный уровень гематокрита может превышать 30%, но сопутствующее повышение PVR в присутствие правожелудочковой недостаточности может быть ограничивающим фактором.

6.  Наблюдение: В течение первой послеоперационной ночи существует тенденция повышения PVR и сопутствующего увеличения легочно-артериального давления и снижения сердечного выброса.

Действие: Показана инотропная поддержка с уменьшением постнагрузки. Амринон является вторым препаратом выбора после допмина среди инотропных лекарств, даже у новорожденных

7.  Наблюдение: Кислород для легочной вазодилятации после ИК не неэффективен. Важными регуляторами PVR являются pH и PCO₂.

Действие: Для снижения повышенного PVR не рекомендуется длительно использовать высокую FiO₂.

8.  Наблюдение: Дисфункция легочно-сосудистого эндотелия характерна для операций с ИК.

Действие: Это может быть причиной отсутствия реакции на FiO2 и обусловлено непредвидимыми и непрогнозируемыми патологическими процессами после ИК. Показана ингаляция мощного легочного вазодилятатора - оксида азота, оказывающего у отдельных пациентов минимальное системное действие.

Легочно-сосудистое сопротивление у пациентов с единственным желудочком

Снижение PVR и уменьшение правожелудочковой постнагрузки выгодно послеоперационным пациентам с двумя желудочками и последовательной циркуляцией, когда легочно-венозная кровь попадает в системное кровообращение, а эффективность системной оксигенации определяется, главным образом, газообменом в легких. У пациентов с физиологией единственного желудочка существует множество разнообразных причин, требующих, наоборот, большего понимания регуляции оксигенации и гемодинамики параллельного кровообращения, чем последовательного. При определенных обстоятельствах снижение PVR у этих пациентов может оказывать значительное вредное воздействие на гемодинамику.