Рисунок 5-17. Поверхностная ЭКГ (II отведение), зарегистрировавшая быструю узловую эктопическую тахикардию, развившеюся у 14 летнего ребенка после операции по поводу врожденного порока сердца, большого дефекта межжелудочковой перегородки (VSD). Обратите внимание на быстрые узкие QRS и медленную предсердную активность (стрелки).
 |
при других типах суправентрикулярной тахикардии, быстрая желудочоковая частота, из-за укорочения времени диастолического наполнения, уменьшает среднее артериальное давление и увеличивает предсердное давление. Наличие диссоциированного предсердного сокращения еще больше усугубляет ситуацию, поскольку какое-либо увеличение желудочкового наполнения за счет «предсердного тона» отсутствует. Таким образом, лечение узловой эктопической тахикардии складывается из двух задач: восстановления атриовентрикулярной синхронности и уменьшения узловой частоты. Достижение синхронности представляет более простую задачу. При помощи временного электрода или пищеводного зонда, предсердие можно просто стимулировать с частотой немного меньшей, чем узловой ритм. Альтернативно, при наличии предсердного и желудочкового электродов, может быть использован двухкамерный электрокардиостимулятор, воспринимающий комплекс QRS и, после запрограммированного интервала, запускающий предсердную стимуляцию, так чтобы зубец P располагался только перед следующим желудочковым комплексом (33). Иногда, когда частота не чрезмерна, восстановления синхронности любым методом достаточно для лечения узловой эктопической тахикардии. При высокой частоте узловой тахикардии, нужно достигать замедления узлового ритма до более физиологической частоты.
Существуют различные способы замедления автоматизма атриовентрикулярного узла. На такую тахикардию не оказывают влияния ни электрическая кардиоверсия, ни сверхчастая залповая электрокардиостимуляция. Авторы некоторых сообщений советует для этих целей использовать такие препараты как дигоксин, бета-блокаторы и фенитоин (17), однако, наш опыт, полученный в Бостонской детской клинике, свидетельствует о том, что эти лекарства эффективны редко. Внутривенное введение пропафенона успешно используется исследовательским протоколами некоторых центров (14), но этот препарат еще ограничен для широкого применения. Возможно, наиболее полезным продвижением в лечении этой тахикардии было установление того факта, что легкая гипотермия может приводить к эффективному замедлению частоты сердечных сокращений (3). В настоящее время эта техника широко применяется. Она использует охлаждение центральной температуры тела до 34ºC при помощи охлаждающих одеял. Перед началом такого лечения, для предупреждения дрожи, пациента следует интубировать миорелаксировать. Для профилактики желудочковой фибрилляции, не следует допускать охлаждения пациента ниже 33ºC. Легкая гипотермия при необходимости хорошо переносится от нескольких часов до нескольких суток, а для установления времени разрешения тахикардии и ослабления терапии через каждые 8-12 часов следует проводить повторное согревание пациента. Пролонгированная гипотермия может взаимодействовать с иммунной функцией и не должна использоваться дольше, чем необходимо. В тех случаях, когда тахикардия устойчива к гипотермии, может быть добавлен прокаинамид. Хотя прокаинамид, в одиночку, при нормальной температуре тела, оказывает небольшое действие на узловую эктопическую тахикардию, при температуре тела 34ºC он может быть мощным препаратом для замедления узлового ритма (31).
 |
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.