Отсутствие улучшения сердечного выброса после регуляции объема и сосудистого тонуса требует применения инотропных препаратов (4,12,23,64). В таблице 5-2 представлены наиболее часто используемые вазоактивные препараты и их действие. Допамин мы предпочитаем использовать в дозах от 3 до 10 mг/кг/мин, и, из-за его известных вазоконстрикторных и хронотропных свойств высоких дозах, редко применяем более 15 mг/кг/мин. Хронотропные и вазодиляторные преимущества добутамина, признанные у взрослых с ишемической болезнью сердца, не всегда вызывали такой же клинический эффект при исследованиях у детей. Действительно, добутамин имеет меньшее допаминергическое действие (или не имеет вообще) на педиатрические почки. Особенно важно это может быть у младенцев с избытком общей воды в организме и интерстициальным отеком. Выраженное хронотропное действие и подъем кислородной потребности, вызываемый изопротеринолом, также в значительной степени ограничивает его использование у новорожденных и младенцев. Иногда, для кратковременного создания высокого системного давления, и при возможности переносимости временного подъема PVR, может быть полезен адреналин. Изредка высокие дозы адреналина необходимы для увеличения легочного кровотока по значительно суженным системно-легочно-артериальным шунтам, когда кислородная сатурация низкая или недостаточная.
Раньше считалось, что побочное действие инотропной поддержки сердца катехоламинами у детей вызывает меньше проблем, чем у взрослых с ишемизированным неподатливым сердцем. Тахикардию, увеличение конечно-диастолического давления и постнагрузки, повышение миокардиальной кислородной потребности, вызываемой инотропной поддержкой, иногда необходимой после ИК, несмотря на их побочные эффекты, большинство детей хорошо переносит. Однако по мере накопления опыта работы с новорожденными и младенцами различие их реакций на вазоактивные препараты в CICU становилась все более очевидной. Во время инфузии высоких доз допамина, малоподатливый миокард новорожденных, подобно ишемизированному сердцу взрослого, может увеличивать свое конечно-диастолическое давление, или еще больше увеличивать свою жесткость. У новорожденных животных моделей в постбайпассном периоде был обнаружен острый миокардиальный некроз, вызываемый высокими инфузионными дозами адреналина (5). Несмотря на то, что эти препараты увеличивают сердечный выброс, сопутствующее повышение давление желудочкового наполнения незрелым миокардом переносится хуже, чем миокардом старших детей. Подобным образом, увеличение миокардиальной кислородной потребности и частоты сердечных сокращений, обусловленное катехоламинами, становится более значимым фактором, особенно после распространения процедуры коронарного трансферта. Множество сложных реконструктивных операций у новорожденных и грудничков сопровождается преходящими послеоперационными аритмиями, индуцируемыми или утяжеляемыми катехоламинами; это может оказывать крайне неблагоприятное действие на выздоровление пациента после операции. Тем не менее, предсказуемое и часто значительное снижение сердечного выброса после ИК у младенцев (Рисунок 5-3) и старших детей, подтверждаемое многочисленными исследователями, служит оправданием практики рутинного применения инотропных агентов для поддержки сердца и кровообращения во время отлучения пациентов от ИК и ближайшем послеоперационном периоде.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.