У здоровых младенцев болевые и стрессовые стимулы продуцируют тахикардию, гипертензию и транзиторное снижение артериального PO2. У послеоперационных сердечных пациентов тахикардия может приводить к ухудшению гемодинамики и быстрым суправентрикулярным аритмиям, а гипертензия может представлять критическое и непереносимое повышение желудочковой постнагрузки. Гипоксия может быть глубокой и длительной, если дети имеют цианотические пороки сердца и возможность право-левого шунтирования.
Бодрствование и возбуждение у механически вентилируемых детей увеличивает работу дыхания, вызывает десинхронизацию с респиратором, продуцирует гиперкарбию и повышает PVR. Цереброваскулярная нестабильность также отмечается (53). Послеоперационный легочно-артериальный гипертензивный кризис у младенцев после торакальных вмешательств и эндотрахеального отсасывания в значительной степени можно предупреждать высокими дозами наркотиков (27, 28), ослабляющих значительное повышение уровня стрессовых гормонов у новорожденных после искусственного кровообращения (1).
Внезапная смерть в течение первой послеоперационной ночи после явно успешной и неосложненной операции по поводу врожденной патологии сердца – хорошо известный феномен, особенно у пациентов с лабильной легочно-артериальной гипертензией. или пациентов с единственным желудочком после паллиативной операции у которых баланс между PVR и SVR играет важную роль в гемодинамической стабильности. В Бостонском детском госпитале эти наблюдения побудили нас у пациентов с нестабильной гемодинамикой, или легочно-артериальной гипертензией, и у большинства новорожденных после ИК, после интраоперационных анестезирующих доз (от 50 до 100mг/кг) использовать постоянную высокодозовую инфузию фентанила (от 10 до 15mг/кг/час) на протяжении всей первой послеоперационной ночи (29). Нашей целью было уменьшение гемодинамической лабильности у нестабильных пациентов в течение ближайших послеоперационных часов, когда сердечный выброс имеет самый низкий уровень, а миокардиальные резервы снижены. Точный контроль PCO2 и pH, и, следовательно, PVR, легче достигается у релаксированных и анестезированных пациентов. Такой подход к лечению пациентов требует тщательного мониторинга внутрисердечного, легочного и системного артериального давления, а у некоторых пациентов с бивентрикулярной коррекцией измерения сердечного выброса.
Критики такого подхода утверждали, что применение любых анестетиков, угнетающих миокардиальную функцию, и, притупляющих эндогенные симпатические реакции на стимуляцию, снижают сосудистый тонус и способствуют увеличению использования инотропных агентов. Другие аргументировали, что контролируемая вентиляция может быть опасной, поскольку самопроизвольная экстубация или другие осложнения со стороны дыхательных путей оставляют пациента неспособным к самостоятельным компенсаторным усилиям. Однако два исследования из нашего института поддержали мнение, что высокодозовая наркотическая анестезия в течение первой послеоперационной ночи у отобранных пациентов не имеет дополнительных осложнений и более выгодна, чем стандартные анальгетические режимы. Новорожденные, оперированные по поводу врожденных пороков сердца, для анестезии и послеоперационной анальгезии рандомизировано получали морфин и галотан и высокие дозы синтетических наркотиков; последняя группа имела более низкий уровень стрессорных гормонов и меньшую частоту метаболического ацидоза, сепсиса, гипотензии и послеоперационной смертности, без удлинения пребывания в ICU (1).
Мы перспективно контролировали детали гемодинамических изменений и особенности неврологического выхода у новорожденных после операции артериального переключения, выполняемой по поводу транспозиции магистральных артерий. Сто семьдесят один пациент с D-транспозицией, перенесший операцию артериального переключения, анестезировался 100m/кг фентанила (общая доза) и получал от 10 до 15m/кг фентанила в течение каждого часа первой послеоперационной ночи. У гемодинамически нестабильных и пациентов с незакрытой в операционной грудной клеткой инфузия фентанила была продолжена. Благодаря такому подходу среди 171 пациента в ICU была только одна смерть, и не было смертей в течение первых 72 послеоперационных часов. Такой низкий уровень смертности был достигнут несмотря низкий сердечный индекс (< 2л/мин/м2) у 24% пациентов и гемодинамическую нестабильность, задерживающую закрытие грудной клетки у 18 детей.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.