У пациентов с тетрадой Фалло и легочной атрезией, при очень маленьких легочных артериях и имплантации клапанного гомографта между правым желудочком и легочными артериями, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) оставляют открытым, а послеоперационное ведение цианоза или застойной сердечной недостаточности осуществляют по сопротивлению малого круга кровообращения. Послеоперационное течение таких пациентов может быть различным и очень зависит от опыта бригады. После окклюзии аортолегочных коллатеральных артерий и создания целостности между правым желудочком и гипоплазированной легочной артерией, цианоз может быть значительным и терапия должна быть направлена на снижение PVR и установление адекватного легочного кровотока. Однако, если аорта полностью сатурирована, а кислородная сатурация в легочной артерии и левопредсердное давление повышены, то это указывает на то, что через межжелудочковый дефект возникает лево-правый шунт, вызывающий объемную перегрузку левого желудочка с последующими гемодинамическими эффектами, требующий закрытия ДМЖП. Однако, если системная сатурация у пациента не полная, и имеются доказательства объемной перегрузки левого желудочка с низким сердечным выбросом и высоким левопредсердным давлением, следует подозревать чрезмерный системно-легочно-артериальный коллатеральный поток. Это часто требует ранней послеоперационной сердечной катетеризации и спиральной окклюзии, остаточных аортолегочных коллатеральных сосудов.
Препятствия кровотоку, легочно-системные коммуникации и клапанная недостаточность составляют нарушения, по существу, приводящие к четырем патофизиологическим состояниям: систолической перегрузке давлением, диастолической перегрузке давлением, артериальной гипоксемии и легочной гипертензии. При любом из этих обстоятельствах факторы, воздействующие на сердечный выброс: конечно-диастолический объем (преднагрузка), систолическое напряжение стенки (постнагрузка), миокардиальная контрактильность, частота сердечных сокращений и ритм - должны оцениваться и корригироваться. Часто являются необходимыми объемная терапия (повышение преднагрузки) и последующее разумное использование инотропных агентов. При этом важно контролировать предсердное давление и желудочковую реакцию на его изменение. Оценка желудочковой реакции производится по кривой и показателям системного артериального давления, частоте сердечных сокращений, цвету кожных покровов, периферической температуре конечностей, величине периферического пульса, мочеотделению, центральной температуре и кислотно-основному балансу. Как указано выше, измерение сердечного выброса с помощью двухпросветного легочно-артериального катетера с термистором, увеличивает диагностическую точность.
Иногда после реконструктивной операции возникают изменения в желудочковой релаксации, уменьшающие желудочковый комплайнс. Поскольку, размеры полости желудочка ограничены - снижается ударный объем. Для лечения таких состояний назначаются небольшие дозы бета-адренергических антагонистов или блокаторов кальциевых каналов. В действительности же, гипотензия и миокардиальная депрессия, вызываемая этими агентами, часто превосходят какую-либо выгоду, получаемую от замедления частоты сердечных сокращений. Вместо этого, постепенное увеличение внутрисосудистого объема, позволяющее увеличивать желудочковую вместимость, в сочетании с низкими дозами инотропных агентов, приносит умеренную пользу. Для оптимизации времени диастолического наполнения и снижения миокардиальной кислородной потребности, тахикардии следует избегать. Если, несмотря на вышеописанное лечение, сердечный выброс остается низким, то для изменения систолического напряжения стенки (постнагрузки), с помощью терапии вазодилятаторами может быть предпринята попытка снижения сопротивления желудочковому изгнанию. Это может быть сделано, даже когда врач интуитивно сомневается в использовании этой группы препаратов в присутствие пограничного системного артериального давления, поскольку кровяное давление является производным сердечного выброса и SVR, а снижение последнего может увеличить поток с нежелательным изменением давления (16). Из-за увеличения емкости сосудистого русла вследствие вазодилятации, показано одновременное объемное возмещение. В этих ситуациях может быть полезен амринон. В отличие от других инотропных агентов, он является некатехоламиновым и негликозидным инотропным препаратом с вазодилятирующими и, возможно, некоторыми люзитропными (улучшающими диастолическое состояние) свойствами.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.