Для реверсии эффектов гепарина в операционной назначается протамин. Продолжающаяся в CICU кровопотеря, для профилактики сердечной тампонады, до коррекции стойкой коагулопатии нуждается в адекватном дренировании средостения. Признаками тампонады являются повышение предсердного давления, тахикардия, сужение пульсового давления, гипотензия и плохая перфузия. Присутствие дренажных трубок не гарантирует защиту от этого осложнения. Своевременная ревизия стернотомной раны в CICU может обеспечить немедленную декомпрессию перикардиального пространства и восстановление сердечного выброса. Без значительного увеличения риска инфекции, трансмуральное давление и миокардиальная производительность у нестабильных пациентов могут быть оптимизированы открытием грудины. Некоторые факторы риска могут способствовать кровотечению. К ним относятся: дооперационный цианоз и полицитемия, повторные операции и множественные линии швов. В большинстве случаев, в лечение коагуляционных нарушений эффективна компонентная терапия и переливание свежей цельной крови (не старше 24 часов). Применение у новорожденных свежей цельной крови гарантирует правильный баланс форменных и неформенных элементов крови и не допускает сосудистой депрессии, обусловленной накоплением вазодепрессирующих медиаторов в хранившейся крови (41). Дилюционное и механическое действие ИК на тромбоциты может оправдывать необходимость трансфузии тромбоцитов. Если частичное тромбопластиновое время повышено (PTT), для обеспечения полной реверсии любого гепаринового действия может быть назначен протамин. В распознавании причины кровотечения могут быть полезны протромбиновое время (PT), тромбиновое время (TT), уровень фибриногена, количество тромбоцитов, время кровотечения и уровень гепарина (35). Ревизия грудной клетки показана, когда имеется стойкое или внезапное увеличение кровопотери по дренажам. Эвакуация большого количества крови или тромбов желательна, даже если пациент остается гемодинамически стабильным. Частота послеоперационных кровотечений у нас менее 1%. Мы предпочитаем использовать достаточное количество времени для получения гемостаза перед назначением гепарина после ИК, и перед закрытием грудной клетки.
Как правило, после искусственного кровообращения, когда гемодинамика остается нестабильной, объем почасового диуреза имеет тесную корреляцию с сердечным выбросом, при условии, что дети в ближайшем послеоперационном периоде не получают диуретики. Если мочеотделение снижается, а физикальные исследования и лабораторные данные обнаруживают удовлетворительный сердечный выброс, наиболее вероятно, что уменьшение мочеотделения обусловлено гормонами, освобождение которых запускается искусственным кровообращением и другими причинами. Если признаки хорошей гемодинамической функции сохраняются, допустимо сокращение диуреза (1 мл/кг/ч) в течение первой послеоперационной ночи. Маловероятно, чтобы тубулярные диуретики изменяли течение вазомоторной нефропатии, возникшей вследствие уменьшения перфузии почек во время ИК или последующей гемодинамической нестабильности, и, поэтому, только сокращение мочеотделения в ближайшем послеоперационном периоде показанием для назначения диуретиков не является. Вследствие большой водно-солевой нагрузки вызванной кристаллоидной дилюцией во время ИК, половину объема инфузии в течение первой послеоперационной ночи должен составлять 5% раствор декстрозы. Во время ИК в организме новорожденного может накапливаться большое количество воды, превышающее 600-1000г, что может отражаться на увеличении отека грудной стенки, легких или миокарда, и вызывать снижение общего комплайнса легких, и более высокое давление наполнения сердца. Поэтому, несмотря на то, что применение диуретиков после первой послеоперационной ночи может вызывать электролитный дисбаланс, оно ускоряет выведение накопленной внесосудистой воды (36). Если несколько дней форсированного диуреза привели к гипохлоремическому метаболическому алкалозу, к лечению добавляют хлорид калия. Внутривенное введение хлорида калия требует тщательного соблюдения сестринского протокола и понимания аритмогенного потенциала быстрого назначения этого препарата.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.