Периоперационная помощь. Ведение младенцев и новорожденных с врожденными пороками сердца. Лечение новорожденных в критическом состоянии, страница 33

Таблица 5-4. Классификация аритмий

Патофизиология тахиаритмий

Существует два основных клеточных механизма тахикардии. Первым является хорошо знакомая концепция re-entry или «кругового движения», являющаяся самой частой причиной тахикардии во всех возрастных группах (40). Главными клиническими особенностями re-entry являются (1) резкое начало (обычно вызванное одной или больше экстрасистолой), (2) весьма регулярный ритм, (3) резкое прерывание вагальными маневрами (иногда успешное) и (4) резкое прерывание электрической кардиоверсией или залпами сверхчастой электрокардиостимуляции (практически всегда успешное). Re-entry ответственно за трепетание предсердий, мерцательную аритмию, тахикардию при добавочном проводящем пути, re-entry AV узла и, вероятно, за большинство форм желудочковой тахикардии. Вторым клеточным механизмом тахикардии является нарушение «автоматизма» – процесс, при котором происходит быстрая спонтанная деполяризация из единственного небольшого очага (1). Главными клиническими чертами такой тахикардии являются (1) постепенное начало с равномерным увеличением частоты сердечных сокращений, (2) вариабельность частоты в зависимости от изменений вегетативного тонуса или температуры тела, (3) легкое замедление частоты ритма при применении вагальных маневров (но никогда не вызывает прекращения тахикардии) и (4) рефрактерность к электрической кардиоверсии и сверхчастой электрокардиостимуляции. Автоматические тахикардии могут возникать из любой точки сердца, но у младенцев, наиболее частым источниками являются эктопические предсердные и узловые очаги.

Специфические тахикардии

В этом разделе представлены наиболее частые тахикардии, наблюдаемые у младенцев с врожденными пороками сердца, и подчеркивается необходимость их острой стабилизации в периоперационном периоде. Для исчерпывающего изучения тахикардии и ее долгосрочной терапии отсылаем читателя к отдельным углубленным в эту тему обзорам (16,38,41).

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия не является патологическим нарушением ритма, но ее быстрая частота у младенцев иногда может быть спутана с суправентрикулярной тахикардией. Синусовая тахикардия у подвергнутых стрессу младенцев временами может превышать 180 ударов в минуту (уд/мин), поэтому для назначения подходящей терапии важно установить истинную природу ритма. Ключевыми особенностями, определяемыми при исследовании этой ситуации, является ось зубца P на ЭКГ в 12-ти отведениях и характер изменения частоты. Синусовая тахикардия должна генерировать нормальный зубец P с осью до 60º на электрокардиограмме и должна слегка меняться в частоте во время изменения симпатического тонуса и респираторного цикла. Синусовая тахикардия не требует иной терапии, чем устранение лежащей в основе причины.

Эктопическая предсердная тахикардия