Периоперационная помощь. Ведение младенцев и новорожденных с врожденными пороками сердца. Лечение новорожденных в критическом состоянии, страница 35

Re-entry тахикардия, затрагивающая предсердную мышцу, обычно называется трепетанием предсердий. Классическим электрокардиографическим проявлением является «пилообразный» предсердный ритм с частотой 300/мин, наиболее наглядный во II, III стандартных отведениях и в aVF. Однако не вся предсердная мускулатура продуцирует re-entry такого характера, особенно у младенцев. Могут наблюдаться широкие морфологические колебания зубца P, а частота сердечных сокращений может быть медленнее 180/мин и быстрее 400/мин. Наиболее обязательными электрокардиографическими чертами являются быстрый предсердный ритм, внезапное возникновение и строго регулярная частота (Рисунок 5-14). Если кондукционное соотношение равно 1:1, то частота желудочковых реакций при трепетании предсердий для младенцев достаточно быстрая, хотя изменение вегетативного состояния может вызвать колебания проводимости. Всякий раз, когда имеются сомнения в истинности предсердной частоты, регистрация электрограммы с помощью предсердного электрода или пищеводного зонда ясно показывает быструю и регулярную предсердную деполяризацию (Рисунок 5-15).

Рисунок 5-14. Электрокардиограмма (II стандартного отведения) классического предсердного трепетания, показывающая быстрый регулярный пилообразный характер предсердной деполяризации.

Рисунок 5-15. Поверхностная ЭКГ и одновременная запись, сделанная с временного предсердного электрода для электрокардиостимуляции при трепетании предсердий, ясно показывающая четкую предсердную активность.

Предсердное мышечное re-entry у новорожденных и младенцев является довольно обычной периоперационной тахикардией. Оно может встречаться в сочетании с хирургическим повреждением синусового узла (синдром «тахи-бради»), но чаще бывает в виде отдельной патологии. Врожденные пороки сердца, вызывающие значительную предсердную дилятацию (например, аномалия Эбштейена, синдром Шоне [Shone’s syndrome], дефект атриовентрикулярного канала) или требующие обширной операции на предсердие (например операции Фонтена, Мастарда, Сеннинга) имеют самую высокую частоту послеоперационного трепетания предсердий.

Неотложное лечение трепетания предсердий достаточно простое. Поскольку данная тахикардия имеет re-entry механизм, то для лечения этого состояния высоко эффективны и электрическая кардиоверсия, и сверхчастая электрокардиостимуляция. Всегда, когда состояние пациента резко ухудшается вследствие такой тахикардии, в первую очередь следует немедленно выполнить кардиоверсию или залповую электрокардиостимуляцию. Неотложная лекарственная терапия в таких случаях не очень эффективна. В редких случаях внутривенное введение аденозина может прекратить предсердное re-entry, но чаще всего оно просто временно блокирует AV узел без воздействия на предсердную тахикардию. Подобным образом, мало влияя предсердную частоту, скорость атриовентрикулярной проводимости, в течение длительного времени, могут замедлять дигоксин и эсмолол. Единственным препаратом, которым иногда можно корригировать предсердный ритм напрямую является прокаинамид, однако, из-за ваголитического побочного действия это лекарство увеличивает атриовентрикулярную проводимость и часто ускоряет желудочковую частоту до неприемлемого уровня. Поэтому, при неотложном лечение этого состояния, целесообразнее полагаться на электрическую терапию, чем на фармакологическую (6).

Как только первичный эпизод купирован, тот час же, для предупреждения рецидивов трепетания может быть начата лекарственная терапия. Идеального лекарства для этой цели не существует, но в первую очередь для этого врач должен использовать дигоксин или бета-блокаторы, которые, по крайней мере, создают некоторую степень атриовентрикулярной блокады для защиты от быстрой желудочковой частоты при рецидиве трепетания. Для пациентов с частыми рецидивами к дигоксину может быть добавлено внутривенная прокаинамидовая или оральная терапия хинином, флекаинидом (flecainide), пропафеноном (propafenone), соталолом (sotalol) или амиодороном. Если трепетание происходит при состояниях слабости синусового узла, то до применения любых мощных антиаритмических лекарств может понадобиться предсердная электрокардиостимуляция. Стимуляция с физиологической частотой защищает не только от дальнейшего замедления частоты вследствие действия лекарств, но и от рецидивов трепетания.