Рисунок 5-19. Ортодромная тахикардия у пациентов со скрытым проводящим путем, зарегистрированная на трех поверхностных ЭКГ отведениях с одновременной записью от предсердного электрода для электрокардиостимуляции. Эти кривые показывают суправентрикулярную тахикардию (SVT) и спонтанное восстановление нормального синусового ритма. Зубцы P во время SVT наблюдаются через 70 мсек, или позже, после комплекса QRS.
Присутствие синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта обычно начинают подозревать при возникновении эпизодов тахикардии, когда стандартная электрокардиограмма выполняется как часть общего обследования младенцев со структуральными пороками сердца (Рисунок 5-20). Как упомянуто выше, такие пациенты должны подвергаться предоперационному электрофизиологическому обследованию в катетеризационной лаборатории для картирования проводящих путей и катетерной абляции или хирургической деструкции. Скрытые проводящие пути по электрокардиограмме с синусовым ритмом не определимы, и обычно диагностируются только после эпизодов тахикардии. Поэтому, в послеоперационном периоде, когда пациент наиболее уязвим, врачам часто приходиться бороться с тахикардией со скрытого добавочного проводящего пути.
Рисунок 5-20. Поверхностная ЭКГ (отведения от нижних конечностей) во время нормального синусового ритма у младенцев с синдромом Вольфа-Паркинсона–Уайта (WPW) и дефектом AV канала. Четко видимы короткий PR интервал и дельта волна.
 |
Неотложное лечение ортодромной суправентрикулярной тахикардии относительно простое. Вагальные маневры (такие как пузырь со льдом на лицо или стимуляция рвотного рефлекса) могут использоваться для лечения и быть эффективны почти в 25% случаев. Стандартным первоочередным препаратом для лечения такого нарушения является аденозин, вводимый быстро внутривенно болюсно. Если аденозин не эффективен, то наиболее эффективным вторым методом лечения младенцев с послеоперационной ортодромной тахикардией, вероятно, является кардиоверсия или сверхчастая предсердная стимуляция. Несмотря на то, что дигоксин, бета-блокаторы и верапамил в прошлом использовались для лечения этой формы тахикардии, все они имеют серьезные недостатки. Использование дигоксина затрудняется его замедленным началом действия и нежелательными побочными действиями вследствие увеличения проводимости по добавочному проводящему пути. Бета-блокаторы в лечении ортодромной суправентрикулярной тахикардии, обычно не очень эффективны, если не используются в высоких дозах, которые могут вызывать гемодинамические проблемы из-за отрицательного инотропного действия. Верапамил никогда не используется у младенцев из-за способности вызывать глубокую миокардиальную супрессию. При неотложном лечении в послеоперационном периоде этих лекарств лучше избегать.
К сожалению, ортодромная тахикардия имеет склонность к рецидивам, а долговременная профилактика может быть проблемой для послеоперационного периода. Неотложные меры, описанные выше, при необходимости могут быть повторены, но предпочтительнее найти лекарственный режим, минимизирующий вероятность рецидивов. Согласно опыту Бостонского детского госпиталя, наиболее эффективным препаратом для этой цели, при внимательном мониторинге гемодинамики, является внутривенная форма прокаинамида, напрямую нарушающая проводимость по добавочному проводящему пути. Если, несмотря на эти меры, тахикардия рецидивирует, могут использоваться более мощные оральные агенты, такие как флекаинид, пропафенон, соталол или амиодарон. Если лекарственная терапия не приносит успеха, в послеоперационном периоде может понадобиться транскатетерная абляция проводящих путей.
Re-entry тахикардия атриовентрикулярного узла
Последним видом суправентрикулярных тахикардий является re-entry в приделах атриовентрикулярного узла. Несмотря на то, что это наиболее частая форма суправентрикулярной тахикардии у взрослых (23), она крайне редко встречается у маленьких пациентов. Ее электрокардиографические признаки такие же, как и при re-entry вследствие добавочного проводящего пути, за исключением того, что «ретроградный» зубец P встречается почти одновременно с комплексом QRS. Регистрация от предсердного электрода или пищеводного отведения менее чем через 70 миллисекунд после желудочковой деполяризации обнаруживает предсердное отклонение (Рисунок 5-21). Неотложная терапия такая же, как и при re-entry вследствие добавочного проводящего пути.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.