Вентиляторные трубки с внутренним диаметром от 15 до 25 мм и толщиной стенки 2,4 мм сводили к минимуму сжимаемый объем в приделах дыхательной системы. Такие трубки длиною приблизительно 40 см с водяными ловушками для удаления конденсированных водяных паров (которые иным образом включаются в просвет трубок и препятствуют газовому потоку) образуют объем сжатия в системе равный 1,1-1,5 мл/см H2O.
Для достижения механической минутной вентиляции используются объемные механические вентиляторы, доставляющие фильтруемый, согреваемый и увлажняемый газ. Важной моментом для новорожденных и грудников является модификация объемного вентилятора, допускающая постоянный поток, устраняющий работу дыхания на открытие инспираторного клапана на этих машинах. Такие модификации для уменьшения экспираторной задержки в постоянно-поточном контуре требуют трубок широкого калибра. Широкие трубки, в свою очередь, опасны повторным введением больших компрессионных объемов, которые у новорожденных могут приближаться или превышать действительный доставляемый дыхательный объем. Следовательно, несмотря на использование объемного вентилятора, внезапные изменения легочного комплайнса у новорожденных могут приводить к значительным потерям минутной вентиляции. В отличие от старших детей, новорожденные могут терять значительный дыхательный объем, когда легочный комплайнс внезапно изменяется, а пиковое инспираторное давление увеличивается. Важно оснащение вентилятора звуковым сигналом, включающимся при превышении заданного пикового инспираторного давления, требуя анализа причин и соответствующих действий.
Частота механической вентиляции равняется 12-20 дыханиям/мин; более высокие значения используются у новорожденных. Вначале дыхательный объем выбирается таким образом, чтобы при осмотре выявлялось значительное движение передней грудной стенки. Создаваемое пиковое инспираторное давление часто превышает 25 см H2O. Затем, руководствуясь PaCO2, производится дополнительная регулировка вентиляции, обычно частоты.
К санации дыхательных путей у младенцев в ближайшем послеоперационном периоде следует относиться с осторожностью. Несомненными показаниями для выполнения этой процедуры являются увеличение давления в дыхательных путях, уменьшение амплитуды движений грудной стенки, наличие крови, сукровицы или избыточной секреции в дыхательных трубках респиратора. Санация дыхательных путей является стрессом, оказывающим серьезное вредное воздействие на гемодинамику. Поэтому, пытаясь притупить легочную гипертензивную реакцию на этот и другие внешние стимулы, у отдельных пациентов мы стремимся продлить анестезиологический период в течение всей первой послеоперационной ночи.
Послеоперационная механическая вентиляция продолжается до полного гемостаза и получения таких гемодинамических показателей как восстановления функции синусового узла или пейсмекерного навязывания частоты сердечных сокращений в приделах 95% доверительного интервала для данного возраста, сильного периферического пульса, капиллярного ренаполнения < 3 секунд; согревания дистальных конечностей; кривой артериального давления, согласующейся с адекватным ударным объемом, центральной температурой менее 38ºC, отсутствием признаков метаболического ацидоза, неконтролируемых приступов или густой и обильной секреции. Частота механической вентиляции снижается до начала спонтанного дыхания, при этом отмечаются респираторная частота и усилия пациента и гемодинамические эффекты отлучения. Руководствуясь физикальным исследованием, гемодинамическими критериями и показателями газов артериальной крови, механическая вентиляторная частота дыхания перед экстубацией уменьшается до < 5 дыханий/мин. Если пациент плохо переносит спонтанное дыхание, то, используя для отлучения от механической вентиляции только что описанную технику, следует начать поиски каких-либо остаточных гемодинамических причин. Эхокардиографически определяются остаточные структуральные нарушения, оставшиеся после операции, или, возникшие в результате паллиативной или радикальной коррекции. Если эхокардиографические данные неубедительные, пациента следует подвергнуть сердечной катетеризации. Несердечно-сосудистые причины дыхательной недостаточности грубо разделяются на нарушения со стороны центральной нервной системы и нервно-мышечную патологию, нарушения со стороны дыхательных путей проксимальнее альвеол, альвеолярную патологию, компрессию легочных объемов экстрапульмональными факторами (например, плевральным выпотом или пневмотораксом). Чаще всего угнетение респираторного центра возникает в результате применения анальгетиков, седативных, гипнотиков или анестетиков. Согласно нашему опыту, ишемическое или гипоксическое повреждение респираторного центра не является характерной причиной нарушения респираторного контроля, но иногда может быть способствующим фактором.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.