Периоперационная помощь. Ведение младенцев и новорожденных с врожденными пороками сердца. Лечение новорожденных в критическом состоянии, страница 22

Поскольку легочный кровоток в определенной степени является фазовым, существенная доля потока наблюдается и во время диастолы. Поэтому, диастолические и релаксационные характеристики желудочка играют важную роль в регуляции объема легочного кровотока, и, следовательно, желудочковой преднагрузки. Поэтому, диастолическая дисфункция вызывает снижение сердечного выброса. На диастолические свойства единственного желудочка оказывает влияние предоперационный объем и изменения желудочковой геометрии, а также дисфункция AV клапана, или стойкое лево-правое шунтирование. Если дооперационная диастолическая нагрузка приводила к желудочковой дисфункции (например, повышению желудочкового конечно-диастолического давления), риск неадекватной желудочковой релаксации после операции Фонтена существенно увеличивается. После операции выброс единственного желудочка должен соответствовать потребностям только системной циркуляции, поэтому конечно-диастолический объем значительно уменьшается. По мере того как это происходит, совершаются изменения в желудочковой геометрии. У некоторых детей вследствие маленького гипертрофированного желудочка наблюдается диастолическая дисфункция, которая не присутствовала при очень высоких конечно-диастолических объемах. Другим примером является присутствие субаортальной обструкции по ту сторону бульбовентрикулярного отверстия, необструктированного до операции.

Терапевтические манипуляции в лечение диастолической дисфункции часто не эффективны. В присутствие низкого сердечного выброса инотропные лекарства могут не улучшать гемодинамики, но основательно ухудшают диастолическую релаксацию, особенно, если в больших дозах используется адреналин. Подобным образом, желудочковый объем уменьшают вазодилятаторы. Несмотря на благоприятное действие, оказываемое ими при диастолической дисфункции, они может углублять проблему, если конечно-диастолический объем маленький. Поэтому, для предотвращения дополнительного сокращения конечно-диастолического объема, внутрисосудистый объем должен поддерживаться и увеличиваться. Фармакологические агенты, теоретически способствующие желудочковой релаксации (например, бета блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитроглицерин), в этой ситуации приносят лишь ограниченную клиническую пользу. Преимущества диастолического потенциала амринона могут иметь большее значение.

Респираторная терапия

Как выше отмечено, вентиляционные и респираторные механизмы оказывают огромное воздействие на гемодинамику у новорожденных и младенцев, перенесших паллиативную или реконструктивную операцию по поводу врожденной патологии сердца (33). Мы стремились устранить неопределенности газообмена, достигаемого спонтанным дыханием в ближайшем послеоперационном периоде, и взамен использовали механическую вентиляцию, конечно-экспираторное давление и манипуляции PCO2 и pH для управления кардиопульмональными функциями.

Интубация трахеи в CICU у бодрствующих новорожденных и грудничков с врожденными пороками сердца может вызвать большие гемодинамические и метаболические реакции. Поэтому, для обеспечения защиты дыхательных путей должны использоваться подходящие анестетики и миорелаксанты. Это существенно облегчает процедуру, особенно у ослабленных послеоперационных пациентов, требующих реинтубации, Эта процедура требует соответствующего уровня знаний анестезиологических принципов и практики у врачей CICU.

Считается, что необходимо обеспечить выбор заданной механической минутной вентиляции, даже посредством изменения легочной механики. Назотрахеальная интубация предпочтительнее, потому, что она обеспечивает лучшую стабильность дыхательных путей, чем ортотрахеальная процедура. Установленная эндотрахеальная трубка должна допускать утечку воздуха при давлении в дыхательных путях более 25-35 мм H2O. Применив такую тактику у 132 последовательных пациентов, требовавших длительной интубации и более чем 28 дневного пребывания в ICU, мы не получили случаев трахеальных стенозов, нуждавшихся в трахеостомии.