Рак единственной почки, врожденно единственной, единственно функционирующей и подозрение на доброкачественную опухоль являются абсолютным показанием к органосохраняющим операциям. Противопоказанием к их выполнению служат метастазы и, самое главное, возможности технического выполнения, которые определяются величиной опухоли, ее локализацией и взаимоотношением с кровеносными сосудами почки.
Последние три десятилетия шла дискуссия о возможности выполнения резекции при раке одной и здоровой второй почке. В настоящее время при обсуждении на Европейских конгрессах урологов в Севилье (1992) и Барселоне (1993) пришли к следующему соглашению: резекция при раке одной почки и второй здоровой возможна при опухоли до 3 см в диаметре. При опухоли от 3 до 5 см в диаметре операция возможна у больных с единственной почкой. Если диаметр опухоли превышает 5 см, резекция почки нецелесообразна. В отдельных конкретных случаях не всегда можно уложится в предлагаемые рекомендации. Например, при опухоли единственной почки узел растет основной массой внеорганно и расположен у одного из полюсов. В данном случае можно произвести резекцию почки и при опухоли более 5 см.
Все операции при раке единственной почки или двухсторонних опухолях почек условно можно разделить на три группы:
1) органосохраняющие;
2) экстракорпоральное удаление опухоли с последующей аутотрансплантацией оставшейся части почки;
3) нефрэктомия с последующим переводом больного на хронический гемодиализ и пересадкой трупной почки.
Среди органосохраняющих операций преимущественно выполняется резекция почки. Суть ее заключается в следующем. Почка мобилизуется. Под сосуды ножки накладывается стягивающий турникет. Почечную ножку можно пережать, после чего делать резекцию, отступая от опухоли на 1 см, либо турникет не затягивать и оставить его в качестве подстраховки на случай обильного кровотечения, а ассистент сдавливает руками необходимый участок почки. После резекции почки прошиваются сосуды, которые хорошо видны при ослаблении сдавливания паренхимы. Осмотр макропрепарата с обязательным его рассечением позволяет судить о радикализме операции. Подозрительные на остатки опухоли участки паренхимы оставшейся почки необходимо удалить и послать на срочное гистологическое исследование. Если при этом будет обнаружена опухоль, то следует произвести добавочную резекцию. Облегчает операцию использование ультразвукового или лазерного скальпеля, которые останавливают паренхиматозное кровотечение. П-образные швы с мышечной прокладкой достаточно надежно останавливают кровотечение, хотя вероятность его в послеоперационном периоде не исключается. Тщательный гемостаз и дренаж через контрапертуру.
Экстракорпоральное удаление опухоли с последующей аутотранстплантацией оставшейся части почки применяют редко. Показанием к ее использованию считается большой опухолевой узел, особенно расположенный в центральной части почки. Имеются единичные сообщения о подобных операциях. По-видимому это связано с техническими трудностями выполнения самой операции, ее осложнениями и условным радикализмом.
Билатеральная нефрэктомия - операция вынужденная, когда нельзя сохранить хотя бы часть паренхимы почки. После операции больные переводятся на хронический гемодиализ. Пересадка трупной почки onтимальна через 1-2 года после нефрэктомии. За это время выясняется: а) насколько радикальна была операция; б) появятся или нет метастазы, в 65% случаев реализующиеся в течение первого года. Кроме того, прием иммунодепресантов после аллотрансплантации может способствовать появлению метастазов. Описываемая тактика лечения применяется крайне редко.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.