Небольшие флотирующие тромбы иногда легко вправляются в просвет почечной вены, что облегчает производство операции. В подобном случае тромб максимально вдавливается в просвет почечной вены, на свободную часть вены накладывается обычный зажим и почка с тромбом удаляется.. В случае образования большого дефекта стенки полой вены или ее иссечения возможны два выхода. 1) Наиболее простой наложение аутовенозной заплаты, взятой с бедра. 2) Соединить почечную вену здоровой почки с верхним концом полой вены, а нижний ее конец перевязать.
Гораздо сложнее техника операции при больших опухолевых тромбах. Если тромб расположен поддиафрагмально, то необходимо мобилизовать нижнюю полую вену выше и ниже тромба и под нее провести резиновые стягивающие турникеты. Далее мобилизуется почечная вена противоположной почки и так же берется на турникет. По вскрытию просвета полой вены окончательно решается вопрос насколько возможно удалить тромб или произвести его удаление с резекцией части стенки сосуда. В отдельных случаях при тромбозе, исходяшем из правой почки, и невозможности ограничиться частью стенки вены, приходится удалять целый сегмент полой вены. В таком случае перевязывается левая почечная вена. Обычно эта операция переносится вполне удовле'творительно, без почечной недостаточности, т.к. медленно наступающая обтурация полой вены приводит к адаптации венозной системы левой почки, располагающей дополнительным венозным коллектором надпочечниковая вена, гонадная, система полунепарной вены.
Для более точного определения характера кровотока здоровой почки целесообразно произвести измерение давления в почечной вене. Отсутствие сколько-нибудь значительного повышения давления в почечной вене после пережатия нижней полой вены свидетельствует о наличии достаточного коллатерального кровообращения. Обстоятельства во время операции требуют прибегать и к другим техническим приемам: наложению анастомоза вены здоровой почки с портальной, селезеночной или с вышележащим участком полой вены.
Операция при наддиафрагмальном тромбе нижней полой вены технически сложна и требует взаимопомощи онколога и сосудистого хирурга, особенно при внутрипредсердном тромбе. В подобных случаях выполняется стернолапаротомия. Широко раскрывается грудная клетка и брюшная полость. При этом чаще всего используется сердечнолегочное шунтирование с применением аппарата искусственного кровообращения. Операции при наддиафрагмальном тромбозе нижней полой вены очень травматичны и не всегда заканчиваются успешно. Интраоперационная летальность достигает 50%.
Оперативное лечение при опухолях единственной почки и двухстороннем опухолевом поражении
Непростой вопрос приходится решать при определении характера лечения больных с опухолью единственной почки, двухсторонним опухолевым поражением и при функциональной недостаточности остающейся почки. По существу, ставится вопрос о возможности операции. Да, у этой категории больных эта операция абсолютно показана. Двухсторонний рак почек встречается в 3-5% случаев. Поражение одной из почек при двухстороннем раке часто бывает связано с метастазированием, хотя доказать это практически невозможно. Однако, известны случаи истинного двухстороннего рака, когда при гистологичес ком исследовании находили разные гистологические структуры. Как правило, больным с двухсторонним раком почек производится нефрэктомия с одной стороны и резекция почки с другой, менее пораженной опухолью. Если позволяет состояние больного, операцию возможно сделать одномоментно, при этом одни хирурги начинают операцию с нефрэктомии, другие с резекции почки. И в том, и в другом случае есть своя логика. Если операция начинается с нефрэктомии, то хирург обосновывает это тем, что прежде чем делать резекцию остающейся почки, надо быть уверенным, что нефрэктомия выполнена радикально, иначе пропадает смысл второй операции. В том случае, ели операция начинается с резекции почки, оперирующий хирург обосновывает это тем, что в случае неудачнои резекции есть подстраховка – пораженная опухолью почка. которая в какой-то степени обеспечивает существование больного. Если имеются сомнения в выполнении радикальной нефрэктомии, то конечно же операцию лучше начинать с удаления почки. В том случае, если на основании поведенного обследования, предполагается технически не сложная нефрэктомия, то операцию начинают с резекции почки.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.