Во-вторых, местной распространенностью рака (прорастание фасциальных покровов, мышц, брюшины, крупных сосудов), наличием метастазов в забрюшинные лимфатические узлы или прорастание в соседние органы.
В-третьих, локализацией рака, особенноесли опухоль располагается в верхнем сегменте высоко под диафрагмой или по внутреннему краю почки, прикрывает почечные сосуды снаружи и смещает их. Нефрэктомия затруднительна и при опухоли среднего сегмента почки, инфильтрирующей либо изнутри охватывающей сосудистую ножку и доходящей до аорты и нижней полой вены.
В-четвертых, типом кровоснабжения пораженной почки. Множественные артерии либо раннее деление единственной артерии почки затрудняют изолированную перевязку сосудов почечной ножкиВ-пятых, инвазией опухолевого тромба в почечную и нижнюю полую вену. В этом случае из-за нарушения венозного оттока из почки или системы нижней полойвены и обилия венозных коллатералей увеличивается вероятность кровотечения и особенно диссеминация опухолевыми эмболами, которые могут вызвать тромбоэмболию правого сердца и легочной артерии на операционном столе. Шестым фактором является поражение раком анатомически либо функционально единственной или обеих почек.
Для уменьшения влияния вышеизложенныхфакторов при нефрэктомии по поводу рака может производиться блокирование кровотока в почке, для чего в настоящее время применяется баллонная и эмболическая окклюзия почечной артерии по известным методикам.
Оперативное лечение больных раком почки с инвазией в нижнюю полую вену.
Опухолевая инвазия нижней полой вены, являясьгрозным осложнением, встречается в 3,5 - 9 % случаев рака почки. При раке правой почки со сдавленном опухолью нижней полой вены, без или с интимным спаянием с ее стенкой операция не представляет особой трудности. В связи с опасностью разрыва стенки нижней полой вены и кровотечения необходимо выделение вены вверх и вниз от места спаяния с опухолью. В случае повреждения вены разрыв ее зашивают непрерывным, шелковым швом. В крайнем случае, возможна перевязка нижнейполой вены.
При распространении опухоли вдоль правой почечной ножки с прорастанием устья почечной вены и стенки нижней полой вены и при смещенной опухолевой инвазии выполняется краевая резекция нижней полой вены с последующим ее ушиванием.
Более распространенная опухолевая инвазия НПВ по окружности или в проксимальном направлениине является препятствием к удалению опухоли,если впатологический процесс не вовлечено устье левой (противоположной)почечной вены или если последнее остается проходимым после ушивания проксимального конца нижней полой вены. В этом случае производится сегментарная резекция нижней полой вены.
Значительные трудности возникают в тех случаях, когда опухоль, прорастая вниз достигает левой почечной вены так, что при ушивании культи нижнейполой венынарушается венозный отток из левой почки. В таком случае в зависимости от развития венозных коллатералей имеются два выхода из создавшегося положения: 1) при достаточном коллатеральном венозном оттоке, что устанавливается на операционном столе, на основании сохраненной экскреторной функции при пережатии почечной вены, перевязывают левую почечную вену и производят резекцию нижней полой веныв требуемых масштабах; 2) при отсутствии или недостаточности коллатерального венозного оттока допустимые границы резекции нижней полой вены теоретически могутбытьрасширены благодаря использованию венозного аутотрансплантата, взятогоиз нижнейполой вены ниже тромба- При наличии опухолевого тромба в нижней полой вене операция усложняется. Различают следующие виды тромбов: флотирующие - характеризуются почечным уровнем локализации, т.е. они свободно провисают в просвет нижней полой вены, не связаны с ее стенками, легко подтягиваются, мало нарушают магистральный кровоток.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.