Хотя резекция почки и не является радикальной операцией, она может быть предпринята для уменьшения раковой интоксикации и для продления жизни больного. В противовес вышеуказанному мнению в последнее время все больше стало появляться работ о том, что резекция почки может быть радикальной операцией и отдаленные результаты не хуже, чем после нефрэктомии. При выполнении органосохраняющей операции по поводу опухоли почки при здоровой контрлатеральной почке необходимо соблюдать некоторые условия: локализация опухоли в полюсе почки, размер не более 5 см (по некоторым данным 3 см); гистологическое строение опухоли (может выполняться только при высокодифференцированном раке).
Выбор оперативного доступа к почке, пораженной опухолью, обусловлен в основном размерами и локализацией опухоли. Можно выделить три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: ретроперитонеальный, трасперитонеальный и торакоабдоминальный.
Существуют различные модификации внебрюшинного люмботомического доступа. При этом доступе наиболее принят косопоперечный поясничный разрез по Федорову. Заднюю часть разреза, как правило, выполняют по Нагамацу, т.е. с сегментарной резекцией XI и XII ребер. При этом доступе, мобилизовав лишь верхний сегмент почки, удобно от него подойти к сосудам почки, лигировать их и только после этого мобилизовать всю почку. При доступе по Нагамацу соблюдаются два основных требования к нефрэктомии по поводу опухоли; лигирование сосудов почечной ножки до мобилизации почки и выделение почки вместе с жировой оболочкой.
Преимущество трансперитонеального доступа состоит в основном в принципиальной возможности обнажения и лигирования сосудистой почечной ножки в самом начале операции, до проведения каких-либо манипуляций на самой почке. Однако этот подход к сосудам почки иногда крайне труден из-за обильного развития или инфильтрации забрюшинной жировой клетчатки, кровотечения из ее расширенных вен. Трансперитонеальный доступ является методом выбора в тех случаях, когда предоперационный диагноз не до конца ясен и не исключается наличие внутрибрюшинно расположенной опухоли. Наконец чрезбрюшинный доступ позволяет оперировать в идеальном для проведения наркоза положении больного на спине.
Торакофренолюмботомия - дает возможность широкого обнажения всей почки, В отдельных случаях применяется торакофренолюмболапаротомия.
Техника операции.
По вскрытии забрюшинного пространства и позадипочечной фасции при установленном диагнозе выделяют тупым и острым путем почку со всех сторон вместе с жировой капсулой с целью мобилизации сосудистой почечной ножки. Учитывая анатомические особенности расположения аорты, нижней полой вены и почечных сосудов последние выделяют: слева " со стороны верхнего сегмента почки спереди, справа" со стороны верхнего сегмента сзади. При отсутствии (несмотря на проведенный комплекс обследования) убедительных данных за опухоль возникает необходимость диагностики заболевания во времяоперации.В этих случаях ревизия почки осуществляется, кроме визуального осмотра ее поверхности, пальпаторным исследованием почки на фоне выключенного в ней кровообращения, биопсии подозрительных участков и срочного гистологического исследования. При окончательно установленном диагнозе лигируется почечная артерия, затем почечная вена,и почкаотсекается после пересечения мочеточника в верхней трети. Культю сосудистой ножки перевязывают кетгутовыми лигатурами. Аналогичным образом перевязываюткультю мочеточника. При больших размерах опухоли нефрэктомия становится технически значительно труднее,опаснее для больного, что обусловлено несколькими факторами.
Во-первых, резко расширенными венами жировой капсулы почки, особеннов зоне расположения опухолевых узлов. Поэтому здесь наиболее целесообразна экстрафасциальная нефрэктомия без контакта с параренальными венами с предварительной перевязкой почечной артерии и вены.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.