При поражении опухолью среднего сегмента почки применима такая операция как энуклеация опухоли. Эта операция вынужденная, выполняется только тогда, когда невозможно произвести резекцию. Раковая опухоль почки специфической капсулы не имеет. Тем не менее, существующая соединительно-тканная ttкaпcyлa" имеет слоистое строение, может быть выражена очень слабо и неравномерно с участками ^расхождения" соединительно-тканных волокон или быть плотной фиброзной, толщиной до 3 мм. В последнем случае капсула, как правило, выявляется клиническими методами диагностики в дооперационном периоде, что позволяет более правильно составить план оперативного лечения. Степень развития капсулы мало зависит от размеров и стадии опухоли. Энуклеация опухоли может быть выполнена только при хорошо выраженной капсуле.
Следует помнить о возможности прорастания опухоли за капсулу. Всегда необходимо выполнять экспресс-гистологию остающейся ткани почки. Это правило действует и при выполнении резекции почки. Если в биоптатах остающейся после резекции ткани почки выявляются опухолевые клетки, то возможно расширение границы резекции. При выполнении любых органосохраняющих операций экспресс-гистология самой опухоли обязательна - при выявлении низкодифференцированного рака должна производиться нефрэктомия.
Больные раком единственной или обеих почек не должны рассматриваться как неоперабельные. Продолжительность жизни после удаления опухоли явно выше, чем у больных, которые подвергаются гормональной, химио- или лучевой терапии. Оперативное лечение больных раком единственной или обеих почек при отсутствии множественных метастазов не только возможно, но и целесообразно. Такая тактика обоснована анатомически, поскольку опухоль более чем в 70% случаев локализуется в каком-либо сегменте почки, а для обеспечения жизни при удовлетворительной почечной функции считается достаточным 1/7 часть общего количества нефронов.
В случае асимметричного поражения почек раком следует сочетать нефрэктомию на стороне большего поражения с резекцией контрлатеральной почки. При симметричном поражении почек раком целесообразна одно- или двух моментная резекция почек.
При отсутствии отдаленных метастазов и тотальном поражении ракомединственной или обеих почек у больных молодого возраста оправдано удаление единственной или обеих почек, с переводом больного в ренопривное состояние и ведение его с помощью систематического гемодиализа для подготовки к трансплантации почки.
Лимфаденэктомия при раке почки.
С возрастанием степени Т увеличиваетсячастота поражения лимфоузлов. При T1 и Т2 большинство метастазов носит микроскопический характер. ПриТ3 чаще имеют место макроскопические метастазы. По данным разных авторов частотаметастазов в лимфоузлы составляет около 35%.
Объем лимфаденэктомии - большинство авторов считают, что лимфаденэктомия должна включать удаление паракавальных, парааортальных и аорто-кавальныхлимфоузловот диафрагмы до бифуркации аорты. Правосторонняя радикальная нефрэктомия должна включать удаление прекавальных, латерокавальных и ретрокавальных, а также интераортокавальных лимфоузлов. При раке левой почки необходима преаортная, латероаортная иретроаортная, а также паракруральная лимфаденэктомия.
Дооперационная диагностика лимфогенных метастазов нереальна при n1, сомнительна при N2, вполне возможна при N3. Наибольшими диагностическими возможностями обладает КТ, при которой регистрируются лимфоузлы, увеличенные более, чем на 1,5 см. Предоперационная диагностика метастазов в лимфоузлы затруднительна. Это обусловлено тем, что не увеличенные лимфоузлы могут содержать метастазы и, напротив, увеличение лимфоузлов не свидетельствуетс несомненностью о метастатическом поражении, так как лимфоидная гиперплазия и лимфаденит без метастазов не являются редкостью при раке почки.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.