ПереверзевА.С. (1995) сообщает, что компактность опухолевого тромба, как правило, такова, что отрыв опухолевых конгломератов происходит редко. Большинство тромбов имеет рыхлую соединительно-тканную связь, что способствует легкому отделению их от внутренней стенки нижней полой вены.Охватывая последнюю выше верхушки тромба,егоудается отделить легким сжатием пальцев от внутренних стенок и извлечь единым блоком. Опухолевые тромбы при раке почки не прорастают стенку нижней полой вены, но при длительном и продолжительном росте могут образоваться плотные сращения, которые требуют кропотливого расслоения. При инвазии нижней полой вены в виде флотирующего тромба вначале выполняется временное прерывание кровотока в нижней полой вене для предупреждения миграции фрагментов опухолевого тромба, затем вскрывается нижняя полая вена и удаляется тромб, после чего ушивается дефект нижней полой вены.
Для прекращения венозного кровотока выше тромба нижняя полая вена выделяется по всей окружности (при необходимости перевязывается поясничная вена), пережимается вышеи ниже впадения в нее почечных вен за пределами распространениятромба.Пережимаются также артерия и вена левой почки. Необходимо отметить, чтооднопережатие нижней полой вены не является достаточным. Следует перекрывать артерию почки, пораженной опухолью, специальным баллоном-катетером. При этом обескровливание почки и уменьшение ее размеров позволяют свободнее манипулировать на почечной и нижней полой венах и, таким образом, снизить риск фрагментации опухолевого тромба в этихсосудах.
При подобной тактике проблема удаления опухолевого тромба решается следующим образом: если опухолевый тромб заполняет почечную вену и лишь своим концом проникает в нижнюю полую вену, то для его удаления и ушивания венозной стенки достаточно применить зажим Сатинского.
Если опухолевый тромб внедрился в нижнюю полую вену и конец его находится выше впадения почечной вены, то накладывают турникеты на нижнюю полую вену выше левой и ниже правой почечных вен. Затем накладывают турникеты на артерию и вену левой почки и вскрывают нижнююполую вену по ходу правой почечной вены, устье которой иссекают. Одним блоком удаляется почка, пораженная опухоль, почечная вена и опухолевый тромб из нижней полой вены. Дефект последней закрывается непрерывным, шелковым или этиконовым швом.
Если опухолевый тромб распространяется до печеночных вен и выше, то лучше пользоваться торакоабдоминальным доступом в восьмом межреберье справа. При этой ситуации, чтобы достичь супраренальной части нижней полой вены, приходится пересечь правые треугольную и коронарную связки печени и пожертвовать соответствующими поясничными и нижними печеночными венами (McCullough, Gittes, I974).
А.С.Переверзев (1995) дает описание венокавотромбэктомии, в случае, когда верхушка тромба достигает подпеченочного или супрадиафрагмального пространства. После пересечения почечной артерии и мочеточника дальнейшие действия слагаются из приемов сосудистой техники. Аккуратно на всем протяжении нижней полой вены, занятой тромбом, лигируются и рассекаются многочисленные коллатерали. После того, как НПВ очищена от оплетающего ее лимфатического коллектора, намечается наложение провизорных лигатур (или сосудистых зажимов). Последовательность - дистальный конец нижней полой вены, вена левой почки, проксимальный конец нижней полой вены выше верхушки тромба. Если последний локализуется ретропеченочно, пересечением печеночно-диафрагмальных и серповидных связок удается отвести печень медиально и освободить НПВ. Можно пересечь 2-3 тонкие печеночные вены, что улучшает обозримость НПВ. Автор рекомендует иногда накладывать сосудистые зажимы типа "бульдог", что облегчает бескровное удаление тромбов.
Супрадиафрагмальные и внутрисердечные тромбы - задача сложная. Мнения разные. А.С.Переверзев рекомендует правостороннюю торакотомию с рассечением реберной дуги; у предсердия пережимается стволНПВ и осторожным массирующим движением выдавливается опухолевый тромб.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.