Наиболее оптимальным подходом к почке является чрезбрюшинный доступ. Чаще разрез производят трансректально, начиная от реберной дуги и вниз по мере необходимости. При больших опухолях, или заведомо предполагаемой комбинированной операции, целесообразна срединная лапаротомия начиная от мечевидного отростка. Значительно расширяется доступ при использовании крючков Сегала или круговых расширителей. При этом доступны ревизии и оперативному вмешательству все органы брюшной полости, а положение больного на спине является идеальным для проведения наркоза. Ряд хирургов являются сторонниками торакоабдоминального доступа. Применяемые ранее поясничные разрезы для подхода к почке среди специалистов урологов, онкологов применяются реже. Основные недостатки упомянутого доступа: невозможность ревизии брюшной полости и удаления больших опухолей, выполнения комбинированных операций, ограниченные возможности при удалении лимфоузла. Применение его возможно при малых опухолевых образованиях до 3 см в диаметре.
По вскрытии брюшной полости рассекается париетальная брюшина в латеральном канале и мобилизуется толстая кишка с соответствующей стороны с отаедением ее медиально. В нижнем углу раны пересекается мочеточник. На данном этапе можно перейти к мобилизации почечной ножки, но при обильно развитой жировой клетчатке или имеющихся регионарных метастазах целесообразно произвести лимфаденэктомию, после которой обнажаются почечные сосуды. Идеальным является первоначально перевязать почечную артерию. Однако технически выполнение раздельной перевязки сосудов иногда бывает затруднено. В таких случаях возможна совместная перевязка одной лигатурой (наложение зажима) артерии и вены. Надпочечник, если он не вовлечен в опухолевый процесс, удалять не следует. Почка мобилизуется единым блоком вместе с жировой клетчаткой и удаляется.
После произведенной нефрэктомии сразу же обнажаются магистральные кровеносные сосуды, вдоль которых расположены лимфатические узлы не только почки, но и других органов брюшной полости, в которых могут быть метастазы. проводится тщательная ревизия вдоль аорты и нижней полой вены независимо от стороны поражения, т.к. возможны перекрестные метастазы.
Серьезная проблема встает перед хирургом при лечении больных раком почки с опухолевым тромбом, который по мере роста распространяется по почечной вене в нижнюю полую вену и предсердие. Удаление опухолевого тромба целесообразно только при отсутствие метастазов.
Перед операцией необходимо знать верхнюю и нижнюю границу тромба. Нижняя граница не обязательно должна находиться на уровне почечной вены. При полном блоке, когда нет кровотока по нижней полой вене, тромб растет вниз по просвету сосуда. При этом тромб может быть флотирующим в просвете вены, либо фиксированным к интиме сосуда в одном или нескольких местах. Возможно прорастание стенки вены. При длительном тромбозе - последний организуется и вместе со стенкой сосуда представляет тяж, по вскрытии которого просвета нет, а опухолевые массы не удаляются.
Все сказанное о тромбе по мере возможности надо знать до операции. Современные методы диагностики - ультразвуковая, магнитнорезонансная и рентгеновская компьютерная томография, нижняя и верхняя кавография дают представление о тромбе, его высоте (наддиафрагмальный, поддиафрагмальный) и подвижности. Иногда с их помощью возможно увидеть его флотацию или инфильтрацию стенки сосуда. Все упомянутые сведения необходимы для выработки тактики операции и ее прогноза.
При опухолевом тромбе, занимающем почечную вену и входящем в просвет нижней полой вены на расстояние 3-4 см, операция наименее травматична. После перевязки почечной артерии и мобилизации полой вены в области почечной ножки, накладывается изогнутый сосудистый зажим, который перекрывает противоположную почечную вену и полую вену сверху и снизу. Осторожно, чтобы не повредить опухолевый тромб, циркулярно около соустья отсекается почечная вена. Через образовавшееся отверстие в полой вене удаляется тромб. Если отверстие в полой вене недостаточное, то оно увеличивается продольным разрезом. При осмотре тромбы выясняют причину его фиксации. Если выявляется подрастание (или прорастание) тромба к стенке сосуда, то производят ее резекцию, после чего просвет нижней полой вены ушивается.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.